En pavšalni znesek RTV-prispevka plačuje zavezanec za vse sprejemnike, ki jih uporablja osebno ali skupaj s člani svoje družine v isti stanovanjski enoti in/ali na vikendu, vendar se štejejo za vikend samo tisti prostori, v kateri ni nihče prijavljen za bivanje in tudi dejansko ne prebiva, kot člana iste družine pa veljata zakonca oz. izvenzakonski par in samo tisti njuni otroci, ki še nimajo svoje lastne družine.

izjavljam, da se RTV-prispevek na tem naslovu že plačuje pod sklicno številko:

in sicer ga plačuje(m): (ustrezno označite)

* neobvezen podatek