Pričevanja v poročilu so razkrila, da so najmanj enega bolnika odklopili z respiratorja in ga pustili, da se je dušil. Vodja oddelka in še ena zdravnica sta komisiji zatrdili, da se za umirajoče ustrezno poskrbi, namestnica vodje zdravstvene nege pa je predstavila popolnoma drugačno zgodbo, in sicer da "se svojci od konkretnega pacienta niso poslovili in da je bilo videti, da pacient trpi".
Ko pa je o tem obvestila lečečo zdravnico, ji je ta odgovorila, "da je na kosilu, da pacient tako ni želel živeti in da se je ona tako odločila". "V povezavi z opozorilom, da se pacient muči, je lečeča zdravnica povedala, da je že odredila morfij in naj se ga doda".
A namestnici vodje zdravstvene nege se je odmerek morfija zdel nižji kot po navadi. Sicer pa po njenih besedah "tudi na ta način paliativa poteka in je bil to občasno ustaljen način delovanja nekdanjega vodje oddelka in posamezne zdravnice oddelka".

Slaba komunikacija in slab nadzor nad porabo zdravil
Primer Radan ob tem razkriva, da so "zaposleni predolgo molčali in o zadevi poročali prepozno", je zapisala komisija. Razkritje je bilo splet naključnih dogodkov. Kaznivega dejanja se je oz. bi se moralo zavedati najmanj sedem zdravnikov in to naznaniti policiji. Ker pa so se takoj po smrti tega bolnika pojavili sumi bi morali opraviti obdukcijo ne glede na to, ali bi lahko dala ustrezne odgovore. Nadzorni mehanizmi so zatajili.

Še huje: "Medicinske sestre večinoma mehansko sledijo navodilom zdravnika, zlasti zaradi negativnih odzivov, ki jih pogosto dobijo od večine zdravnikov. Komunikacija med zaposlenimi na oddelku pogosto ni primerna, ni zadostna in premalo organizirana oziroma strukturirana." Svojci in bolniki, ki bi tudi morali odločati o poteku zdravljenja, pa so bili največkrat o tem le obveščeni.

Nadzora nad predpisovanjem zdravil ni bilo, tudi ko je šlo za prepovedane droge. Zdravniki se v knjigo, kamor bi morali vpisovati, katera zdravila so predpisali, niso želeli podpisati. Od 29 primerov vpisa je zdravnik bil podpisan le v šestih primerih, v enem pa ni bilo ne podpisa ne imena in priimka ne žiga. Nadzor nad porabo zdravil pa je bil površen.