V uredništvo MMC-ja smo prejeli informacijo, da zamenjava vzorcev tkiv v primeru operacije želodca, ki je pretekli teden razburil javnost, ni prvi tak primer. Kot smo izvedeli, se je maja lani zgodila napaka na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani, kjer so zamenjali dva vzorca tkiv s sumom na raka prostate.

Bolniku je bila zaradi zamenjave vzorcev prostata odstranjena v celoti

Sorodna novica Zaradi zamenjave vzorcev tkiva so želodec odstranili napačnemu bolniku

Kot je na novinarski konferenci pojasnil predstojnik inštituta za patologijo Jože Pižem, so avgusta lani na inštitut prejeli v pregled kirurško odstranjeno prostato zaradi predhodne diagnoze raka. Patologinja Jera Jerus v odstranjeni prostati ni ugotovila raka. Zato je pregledala predhodne vzorce, ki so jih maja lani odvzeli pacientu, in ugotovila, da je bil rak prisoten le v enem od 12 koščkov. Takrat je posumila, da se je zgodila zamenjava vzorca z drugim bolnikom. Zato je pregledala vse vzorce igelnih biopsij, ki so jih na isti dan prejeli na inštitut. Ugotovila je, da je pri vzorcih, ki so jih vzeli nekemu drugemu pacientu, v devetih od 14 koščkov prisoten zelo podoben rak kot v edinem rakavem koščku operiranega pacienta. Posumila je, da ta košček dejansko pripada drugemu pacientu.

"O tem smo takoj obvestili urološko kliniko, hkrati smo uvedli dodatni pregled na sodni medicini, ki je potrdil, da se je zgodila zamenjava dveh pacientov," je pojasnil Pižem in dodal, da s pacientom sicer niso bili v stiku, bili pa so ves čas v komunikaciji z urologi. "Vso komunikacijo so prevzeli urologi, za sodelovanje in korektno reševanje tega primera se jim zahvaljujemo."

"Gospod, ki je bil operiran, bi vseeno moral na operacijo, bi bila pa operacija manj obsežna. Kirurgi težijo k temu, da pacientu z diagnozo raka prostato odstranijo v celoti, da rak ne bi več ostal v telesu. Če je sprememba benigna, je odstranitev manj obsežna in del tkiva prostate ostane," je dejal Pižem. Raka prostate v takšnem primeru v samem kirurškem posegu ni mogoče videti, zato kirurg napake ni mogel preprečiti.

Pižem je dodal, da pacienta osebno ne poznajo in z njim niso bili v stiku. Iz UKC-ja Ljubljana pa so jim sporočili, da dobro okreva in se tudi dobro počuti. "Za vse to smo kolegom neizmerno hvaležni, vendar pa naj poudarim, da nas to ne odveže naše odgovornosti za napako, za katero se še enkrat iskreno opravičujem," je znova poudaril Pižem.

Pri drugem pacientu zamenjava enega od 14 prejetih vzorcev ni vplivala na diagnozo raka na prostati, ki je bila pravilna. Podatkov o njegovem nadaljnjem zdravljenju pa na inštitutu za patologijo nimajo.

"Nismo vedeli, da moramo take incidente javljati ministrstvu za zdravje"

"Vem, da bo naslednje vprašanje, zakaj o napaki nismo obvestili ministrstva za zdravje. Iskreno se opravičujem, a enostavno nismo vedeli, da moramo kot izvajalec diagnostike na področju patologije take incidente javljati ministrstvu za zdravje. Ministrstvu se bomo opravičili in sprejeli vse morebitne ukrepe, ki nam bodo naloženi," je obrazložil Pižem. Na vprašanje, zakaj niti po aferi z želodcem, ki je izbruhnila prejšnji teden, napake niso javili ministrstvu, pa je odgovoril, da so menili, da kot diagnostični laboratorij nimajo zahtev poročanja o napakah.

V primeru odstranjenega želodca napačnemu bolniku je namreč o napaki poročal klinični oddelek oziroma Barsos, ki je opravil odvzem tkiva, patološki inštitut pa je opravil analizo. Dejstvo pa je, da se je takrat napaka zgodila na Barsosu, tokrat pa na patološkem inštitutu.

Na inštitutu za patologijo nimajo podatkov o podobnih zamenjavah, a kot zagotavlja Pižem, ob incidentih odreagirajo takoj in poskušajo ugotoviti, zakaj so se zgodili. Dodal je, da za zdaj nimajo podatka, ali je pacient zahteval odškodnino, in poudaril, da "poleg tega, da prevzemamo popolno odgovornost, prevzemamo tudi morebitno odškodninsko odgovornost".

Dodal je, da se kot predstojnik zaveda teže in odgovornosti dogodkov, in zagotovil, da so na inštitutu naredili vse, da se kaj podobnega ne bi več zgodilo oziroma da se možnost napak zmanjša na minimum.

Inštitut obvestil UKC Ljubljana

Sorodna novica Zaradi zamenjave vzorcev tkiva so želodec odstranili napačnemu bolniku

Dopoldne so iz UKC-ja Ljubljana sporočili, da so po našem poizvedovanju po preverjanju ugotovili, da se je maja 2023 na inštitutu za patologijo medicinske fakultete zgodila napaka pri obdelavi vzorca prostate in postavitve napačne diagnoze raka pri bolniku, ki je bil sicer v UKC-ju Ljubljana obravnavan zgolj zaradi suma na raka prostate. "Na osnovi napačnega patološkega izvida in kliničnih okoliščin ter slikovnih izvidov je bil v UKC-ju Ljubljana izveden za tovrstno diagnozo indiciran kirurški poseg, ki je bil sicer obsežnejši, kakor bi bil v primeru negativnega patohistološkega izvida. Tudi sicer bi bil pri pacientu indiciran operativni poseg. Pacient je po operaciji okreval v skladu s pričakovanji," so za MMC sporočili iz UKC-ja Ljubljana.

Na vprašanje, ali so bolnika o napaki obvestili in kako so ukrepali, so nam iz UKC-ja Ljubljana odgovorili, da jih je inštitut za patologijo po opravljeni operaciji in rutinskem pregledu odstranjene prostate zaradi suma na napako o tem obvestil. "Izveden je bil varnostni pogovor vodstva urološke klinike in inštituta za patologijo medicinske fakultete, na katerem so primer analizirali in sprejeli določene korektivne ukrepe. O rezultatu analize smo v UKC-ju Ljubljana tudi takoj obvestili pacienta, ki nadaljuje zdravljenje v urološki ambulanti UKC-ja Ljubljana," so še dodali.

UKC javnosti o tem primeru ni obveščal. Kot so pojasnili na ministrstvu za zdravje, glede obveščanja javnosti v primeru zamenjave tkiv želodca, o katerem smo pisali prejšnje dni, "protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti, je pa prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi".

Ministrstvo za zdravje: Zdravstveni sistem v Sloveniji ne razpada

Državni sekretar na ministrstvu za zdravje Marjan Pintar je po MMC-jevem razkritju o zamenjavi vzorcev prostate v izjavi za javnost dejal, da zdravstveni sistem v Sloveniji ne razpada in da se napake vedno dogajajo. Kot je pojasnil, so po podatkih od leta 2016 prijavljene od ene do tri napake letno, a jih je v praksi verjetno več. Med drugim je tudi cilj zakona o kakovosti in varnosti v zdravstvu, da bi bilo napak čim manj in se iz vsake napake nekaj nauči. "Kot rečeno, naš cilj ni sankcionirati, cilj je izboljšanje kakovosti," je dejal.

Dodal je, da se je o omenjenem primeru pogovoril s predstojnikom inštituta za patologijo in potrdil, da o menjavi vzorcev na inštitutu na ministrstvu niso bili obveščeni, čeprav so izvajalci to dolžni storiti v 48 urah.

Glede morebitne uvedbe izrednega nadzora na inštitutu je Pintar dejal: "Odločitve o tem ne moremo sprejeti, treba je pridobiti vse relevantne podatke, potem se bomo odločili, ali je nadzor sploh potreben. Ko bodo jasne vse okoliščine, morda nadzor ne bo potreben. Vsekakor pa ne odrejamo nadzora v vseh primerih."

Dodal je še, da pacientom v Sloveniji ni treba biti zaskrbljeni, "saj imamo kakovosten zdravstveni sistem, ki si ga želimo še izboljšati, zato je v pripravi tudi nov zakon o kakovosti in varnosti v zdravstvu, ki je bil ta teden predstavljen strateškemu svetu za zdravstvo".

Posnetek novinarske konference Inštituta za patologijo: