Bela cev, po kateri priteka kisik, je priključena na modro cev za smejalni plin in obratno. Napaka je zdaj odpravljena. Foto: Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca
Bela cev, po kateri priteka kisik, je priključena na modro cev za smejalni plin in obratno. Napaka je zdaj odpravljena. Foto: Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca
Urgenca, kisik, smejalni plin, napeljava
Različnih priključkov se ne da zamenjati, torej je človeška napaka med reanimacijo izključena, zato je sum padel na tehnično napako v napeljavi. Foto: Eugenija Carl

Kljub zamenjanima cevema za medicinski plin bi usodne posledice lahko preprečili, če bi v centru imeli senzor za kisik, je poročal Radio Slovenija. Brez takšne aparature urgentnega centra ne bi smeli dati v uporabo, je ob tem prepričan vodja kirurške urgence na ljubljanskem kliničnem centru. Vprašanje je, ali ga imajo vsi drugi novi urgentni centri. Za STA so na MZ-ju zagotovili, da na šempetrski urgenci imajo aparate, ki samodejno prepoznavajo prisotnost, vrste in mešanice vrst hlapnih anestetikov v dihalni zmesi. T. i. senzor za kisik, ki opozori, če iz dovoda za kisik ne prihaja pravi plin, bi torej moral preprečiti dogodek v novogoriški bolnišnici. Vprašanje je torej, zakaj ga ni.

Afera smejalni plin: prelaganje odgovornosti
Kje je v šempetrski bolnišnici prišlo do napake?
Afera smejalni plin – valjenje krivde
Napačno povezane cevi plinov v novogoriški urgenci


V šempetrski bolnišnici je pri oživljanju umrl bolnik, saj je namesto kisika dobil smejalni plin, ki se uporablja kot anestetik. Ministrstvo je vsem urgentnim centrom naročilo, naj znova preverijo vse napeljave.

.
Za vgradnjo in dobavo medicinske opreme je bilo odgovorno podjetje Medicoengineering, vendar so tam pojasnili, da so le dobavili medicinsko opremo, ki je priključena na pline, priklope plinov pa je izvajal Medicop, ki pa ni bil podizvajalec Medicoengineeringa, ampak podjetja Kolektor Koling, ki je skupaj s podjetjema IMP in CPG gradil novo urgenco šempetrske bolnišnice.

V podjetju Medicoenginering pojasnjujejo, da so zapleti v šempetrski urgenci pri neuspešnem oživljanju bolnika nastali zaradi napačne vezave cevi. Pregled vseh medicinskih sklopk v sredo je pokazal, da je bela cev priključena na modro in modra na belo, so zapisali v izjavi za javnost.

Po navedbah Medicoengineringa gre za strojne inštalacije medicinskih plinov v medstropovju, ki niso del medicinske opreme, ki so jo dobavljali oni (stativa, ki visi s stropa). Krivdo za zaplet tako pripisujejo podjetju Medicop, ki je bilo po njihovih navedbah podizvajalec Kolektor kolinga in edini izvajalec inštalacij medicinskih plinov. Po njihovih navedbah je tudi izvajal vse meritve, vključno z zapisnikom in izjavo o "preizkusu skladnega delovanja plinskih sklopk" v celoti, od priključka do porabnika, "kar je moralo biti del dokazila o zanesljivosti".

Medicop izvedel vse teste
V podjetju Medicop so že v sredo navedli, da so v šempetrski urgenci izvedli instalacijo medicinskih plinov in nato izvedli vse teste skladno s pogodbo. Ti so bili uspešno opravljeni, kar dokazuje dokumentacija. "Ker Medicop skladno s pogodbo ne odgovarja za priklop stativa in njegovo pravilno delovanje, se od morebitnih napak oz. napačnega delovanja tudi ograjuje," je sporočil generalni direktor podjetja Peter Podlunšek.

Danes pa so v sporočilu za javnost zapisali, da niso bili niti pooblaščeni niti pogodbeno zadolženi za izvedbo fiksnega in končnega priklopa katerega koli stativa v šempetrskem urgentnem centru. Ob tem so dodali, da prav tako niso bili tisti, ki so testirali sklopke za medicinske pline, vgrajene v stative, ki jih je dobavil drug dobavitelj. "Podjetje Medicop, ki niti ni v preiskavi, ni in ne more biti odgovorno za napačno priključitev in tragične posledice, ki so se zgodile v UC-ju Šempeter pri Novi Gorici," so napisali.

Pojasnili so, da so izvedli zgolj instalacijo medicinskih plinov, ne pa samega priklopa opreme, in instalacijo tudi preizkusili. "Pogodbeni partner, zadolžen za anestezijski stativ, bi moral opraviti končne priklope, funkcionalna testiranja in ugotoviti skladnost s standardi," so navedli, pri čemer pa niso pripisali, kdo je ta pogodbeni partner. Preizkusi, ki so jih končali 23. 9. 2015, so bili uspešni, pozneje pa jih ni nihče obvestil, da bi bilo z instalacijami kar koli narobe.

"Medicop je bil zadnjič prisoten na objektu 23. 10. 2015, ko je izvedel šolanje uporabnikov. Obžalujemo tragični dogodek, vendar zanj ne moremo prevzemati ne krivde in ne odgovornosti, saj smo svoje dolžnosti opravili strokovno, skrbno in v skladu s pogodbo ter najvišjimi standardi. Vsekakor pa si bomo prizadevali, da pristojnim pomagamo, da se razišče tragičen dogodek in da se v Sloveniji implementirajo standardi, ki bodo zagotavljali, da do takšnih primerov ne bo nikoli več prišlo," so sklenili.

Ministrica ne želi ugibati
Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je dejala, da ne želi špekulirati o odgovornosti za dogodek, saj je treba počakati na izsledke kriminalistične preiskave.

Kolar Celarčeva je poudarila, da ne drži, da strokovnjaki niso sodelovali pri določanju tehničnih standardov in izbiri opreme. Medicinsko opremo in standarde za vse urgentne centre je namreč izbirala skupina v projektnem svetu, v kateri so bili anesteziolog, travmatolog, kirurg, internist in vodja urgenc.

Vse v skladu z zakonom
Urgentni center Nova Gorica je bil dokončan oktobra lani, ko je bil tudi že tehnični prevzem. Njegova gradnja pa je v povprečju trajala toliko kot pri drugih centrih, je na nekatere očitke odgovorila ministrica in dodala, da na ministrstvu za vsako gradnjo hranijo vso potrebno dokumentacijo in dokaze, kako se je gradilo in kako je potekal postopek.

Pri tem je Kolar Celarčeva zagotovila, da je vse potekalo v skladu z vso veljavno zakonodajo, kot investitor pa so poskrbeli tudi za nadzor, kot so projektantski nadzor, gradbeni nadzor, nadzor za varstvo pri delu.

Ministrica tudi ni želela špekulirati, kdo bi moral opraviti nadzor nad napeljavo. "Preiskovalci bodo pregledali dokumentacijo, nočem vnaprej špekulirati. Bilo bi zelo nekorektno in neodgovorno, da bi v tej fazi, ko niso znana vsa dejstva, kako je do tega prišlo, imenovali fizične osebe ali kogar koli, ker bi s tem povzročili veliko večjo škodo in tudi možnosti odškodninske odgovornosti," je poudarila.
Dokumentacija že v rokah policije
Na ministrstvu za zdravje so tudi pojasnili, da so izvajalci del ob primopredaji objekta dokazovali zanesljivost s potrdili, certifikati, izjavami, meritvami in drugim. Priložena so bila tudi dokazila glede pravilne namestitve medicinskih plinov. Vso omenjena dokazila so že predali policiji, so pojasnili na ministrstvu.

Nova urgenca je sicer pred začetkom obratovanja morala dobiti tudi uporabno dovoljenje, še prej pa uspešno prestati tehnični pregled. Komisijo, ki je opravila tehnični pregled, je imenovala Upravna enota Nova Gorica. "Komisiji je bila predana vsa dokumentacija o zanesljivosti objekta. V navodilih za obratovanje in vzdrževanje strojnih inštalacij objekta so bila priložena tudi dokazila glede pravilne namestitve medicinskih plinov," so še dodali na ministrstvu.

Kljub zamenjanima cevema za medicinski plin bi usodne posledice lahko preprečili, če bi v centru imeli senzor za kisik, je poročal Radio Slovenija. Brez takšne aparature urgentnega centra ne bi smeli dati v uporabo, je ob tem prepričan vodja kirurške urgence na ljubljanskem kliničnem centru. Vprašanje je, ali ga imajo vsi drugi novi urgentni centri. Za STA so na MZ-ju zagotovili, da na šempetrski urgenci imajo aparate, ki samodejno prepoznavajo prisotnost, vrste in mešanice vrst hlapnih anestetikov v dihalni zmesi. T. i. senzor za kisik, ki opozori, če iz dovoda za kisik ne prihaja pravi plin, bi torej moral preprečiti dogodek v novogoriški bolnišnici. Vprašanje je torej, zakaj ga ni.

Afera smejalni plin: prelaganje odgovornosti
Kje je v šempetrski bolnišnici prišlo do napake?
Afera smejalni plin – valjenje krivde
Napačno povezane cevi plinov v novogoriški urgenci