V sredo popoldne so v Trubarjevem domu starejših občanov v Loki pri Zidanem Mostu ugotovili, da so z reševalnim vozilom v dom iz bolnišnice vrnili bolnika, za katerega so mislili, da je umrl.

Iz doma starejših občanov so 7. septembra poklicali v Zdravstveni dom Sevnica in prosili za prevoz dveh varovancev v Splošno bolnišnico Celje. Bolnika sta bila v bolnišnico prepeljana hkrati, v istem reševalnem vozilu, iz istega doma starejših občanov, bila sta enakih let. Kljub temu nista imela zapestnic z imenoma, po navedbah strokovnega direktorja SB-ja Celje Franca Vindišarja komunikacija z njima ni bila mogoča, sprejeta sta bila na podlagi pričanj reševalnega osebja.

Čeprav sta bila izdana dva naloga za prevoz, sta bila prepeljana z istim vozilom. "Verjetno se je menjava zgodila v času prevzema pacientov in prevoza v bolnišnico," je dejal v. d. dolžnosti direktorja urada za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu Aleš Šabeder. 9. septembra nekaj pred 20. uro je bila družina enega od bolnikov nato obveščena o smrti očeta, isti dan so svojci, ne da bi očeta videli, prevzeli njegove osebne stvari.

V torek, 13. septembra, so bili svojci drugega bolnika obveščeni, da se bo oče vrnil v dom starejših občanov. V sredo, 14. septembra, je bil pacient prepeljan nazaj v dom, kjer pa je osebje doma na podlagi zapestnice in dokumentacije ugotovilo, da se je vrnil bolnik z napačnim imenom. Sum zamenjave dveh bolnikov je potrdilo več članov osebja doma. DSO je o tem obvestil celjsko bolnišnico, ponoči je obvestilo o dogodku prejelo ministrstvo za zdravje, je pojasnil Šabeder.

Pred odpustom iz bolnišnice drugega pacienta je bil opravljen že pogreb pokojnika. Strokovni direktor SB-ja Celje Franc Vindišar je v imenu vseh zaposlenih izrazil sožalje svojcem umrlega. "Gre za tragično dejanje, vsem nam je zelo težko in globoko obžalujemo, kar se je zgodilo," je dejal.

Ob prevzemu bolnikov brez ustrezno opravljene identifikacije

Šabeder je dejal, da po informacijah, ki jih je prejel med jutranjim sestankom z vodstvom bolnišnice, pri prevzemu bolnikov očitno ni bila opravljena ustrezna identifikacija. "Kje se je zgodila zamenjava, ta trenutek seveda še ne vemo," je dodal. Po sprejemu v SB Celje sta bolnika prejela napačni zapestnici, hospitalizirana pa sta bila na dveh različnih oddelkih.

Identifikacijo je opravil tudi zdravnik sodne medicine. Ta je po Šabedrovih besedah potrdil, da so dokumenti pokojnika ustrezni. "Sledila je kremacija pokojnika, žal z napačno identifikacijo," je dejal in ponovil ministrove osebe, da so se napake dogajale med celotnim procesom oskrbe, prevoza in zdravljenja bolnikov.

Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan se je srečal s svojci

"Kot človek, kot zdravnik, kot podpredsednik vlade se tako v svojem kot tudi v imenu predsednika vlade in vlade v celoti svojcem iskreno opravičujem za to, kar se je zgodilo. V 21. stoletju, v dobi digitalizacije, je to nekaj nedopustnega. Vendarle smo tukaj in nekdo je včeraj očeta pokopal in danes izvedel, da je oče živ. Drugi so pa izvedeli, da je oče mrtev," je dejal Bešič Loredan.

Kot je pojasnil, je bil eden izmed bolnikov neodziven z demenco, z drugim se je bilo mogoče pogovarjati in ni bil dementen, oba pa sta bila nepokretna. Eden izmed njiju je imel pljučnico, drugi vnetje sečil. "Ob premestitvi iz DSO-ja v bolnišnico nista imela identifikacijske zapestnice. Bila sta premeščena rutinsko, z izpisom zdravil in kratkim pojasnilom iz doma."

Minister je ob tem izrazil ogorčenje, da odzivnega bolnika ob sprejemu nihče ni vprašal po imenu in priimku. "Nihče ni preveril identitete in nobenemu se ni zdelo smiselno, da bi ob prihodu dveh pacientov hkrati poklical svojce, da bi se opravila identifikacija," je dejal minister.

Nekaj dni po hospitalizaciji je eden od bolnikov umrl in bil premeščen na sodno medicino, kjer prav tako niso ugotovili prave identitete. Nato so bili njegovi posmrtni ostanki kremirani. Šele v sredo popoldne, po prihodu drugega bolnika v dom, je bilo ugotovljeno, da so reševalci pripeljali napačnega človeka.

Serija dogodkov in dejanj, ki se v zdravstvenem sistemu ne smejo zgoditi

Vidno pretreseni minister je dejal, da se je pogovoril z obema sinovoma umrlega, pa tudi s svojci, ki so včeraj pokopali očeta in danes izvedeli, da je oče živ. "S človeške plati je to nepredstavljivo," je dejal. "Po sporočilu sinu, da je njegov domnevni oče umrl, mu po njegovih trditvah ni bilo ponujeno, da gre v mrliško vežico, da identificira očeta in se od njega poslovi. Izjave so si nasprotujoče, očitno je šlo res za serijo dogodkov in dejanj, ki se v modernem zdravstvenem sistemu ne smejo zgoditi," je dejal minister.

"Ne želim niti domnevati, da je zaradi zamenjave pacientov in drugačnih podatkov v nadaljevanju oseba umrla zaradi napačnega zdravljenja, pa bi lahko mogoče preživela. To bo pokazal strokovni nadzor," je dejal minister in pojasnil, da so bili skupaj z identiteto zamenjani tudi podatki o zdravilih obeh bolnikov. "Vse je bilo zamenjano, vse je šlo narobe, kar lahko gre narobe," je ponovil.

Vodstvo bolnišnice ponudilo svoj odstop

Globoko sožalje svojcem je izrazil tudi predsednik sveta zavoda Andrej Klasinc. Sporočil je, da so direktor bolnišnice, strokovni direktor in vršilka dolžnosti pomočnika direktorja za zdravstveno nego že ponudili svoj odstop. "Prejeli smo njihove odstopne izjave, ki jih bomo sprejeli na svetu zavoda v prihodnjih dneh, verjetno v ponedeljek," takrat bo verjetno imenovan tudi nov v. d. direktorja bolnišnice Celje.

Minister je napovedal, da se bodo predstavniki ministrstva takoj po novinarski konferenci sešli z inšpektoratom za zdravstvo. Sprožili bodo takojšnji izredni nadzor, na Zdravniško zbornico Slovenije bo podana zahteva za opravljen strokovni nadzor. Kot je napovedal Bešič Loredan, bo nekaj odgovorov na številna vprašanja podala tudi hitra revizija. Odstop vodstva je minister označil za pričakovano in normalno potezo, ki jo vlada sprejema. Ob tem je dejal, da bo, če bo tako ocenil premier Robert Golob, s položaja odstopil tudi sam. "Vse je na mizi," je dejal Bešič Loredan.

Golob: Tudi če minister ponudi odstop, ga zaradi tega primera ne bom sprejel

V izjavi za javnost po vrhu koalicije je premier Robert Golob dejal, da je bil seznanjen s tem, da so odgovorni v celjski bolnišnici že ponudili svoj odstop, kar je označil kot pravilno potezo. "Kar se tiče pa ministra za zdravje, sem prepričan, da dela odlično in da bo delal odlično še naprej. In ne – tudi če dobim njegov odstop na mizo, ga zaradi tega primera ne bom sprejel," je dejal Golob. Premier se je ob tem opravičil svojcem obeh bolnikov, družini umrlega pa je ob tem izrekel tudi sožalje. "Sploh si ne morem predstavljati, kako bi bilo, če bi se to zgodilo v moji družini, in je to nekaj popolnoma nedopustnega," je dejal.

Bešič Loredan kritičen do prepovedi obiskov v bolnišnicah

Minister Bešič Loredan je dejal, da vlada lahko zagotovi plače in pogoje dela, a zdravstveni delavci so predvsem ljudje, ki morajo narediti vse, da je bolnik v bolnišnici predvsem človek. "Če ni mogoč stik z njim, moramo narediti vse, da ugotovimo identiteto in pustimo svojce zraven. Covid ni in ne more biti opravičilo. Bolnišnice morajo najti način, da so kratki obiski v takih okoliščinah dovoljeni, s testiranjem, z masko, s skafandrom, kar koli," je poudaril.

Obiski v celjski bolnišnici so bili po besedah ministra omejeni, a ne prepovedani. Ministrstvo je menda že pred časom vse zdravstvene ustanove opozorilo, da ni nobenih epidemioloških razlogov za popolno prepoved obiskov. A navodil zdravniki v celjski bolnišnici niso upoštevali, je poudaril Bešič Loredan in napovedal, da bo novo vodstvo poskrbelo, da odslej ne bo več tako. "Nekdo ni upošteval jasnih navodil, da če gre za kritično bolnega pacienta, so obiski dovoljeni, če si svojci tega želijo (...) To je popolnoma nečloveško," je poudaril. "Če ko pride pacient, nikogar več ne zanima, kdo je, če se dementnega pacienta ne identificira, se ne pokliče svojcev, smo izgubili smisel. In to se je tukaj zgodilo."

"Zame je izredno močno, tudi čustveno sporočilo, da je naš zdravstveni sistem očitno res na točki nič. Na tisti točki, ko je potrebna sistemska reforma, da se nam kaj takega ne ponovi več." Bešič Loredan je ob tem dejal, da bi bilo zdravljenje sicer ustrezno, če bolnika ne bi bila zamenjana. "S strokovnega vidika sistem deluje, s čisto človeškega, organizacijskega in subtilnega pa očitno ne več," je bil zgrožen minister.

V zdravniški zbornici ob dogodku opozarjajo na kritične kadrovske razmere

V Zdravniški zbornici Slovenije ob neljubem dogodku v celjski bolnišnici poudarjajo, da je treba takoj preveriti in posodobiti vse nadzorne mehanizme, da se takšni dogodki ne ponovijo. V zbornici so prepričani, da je treba celoten položaj najprej in predvsem pietetno in natančno pojasniti svojcem, se jim iskreno opravičiti ter vzporedno takoj preveriti in posodobiti vse nadzorne mehanizme, da se takšni dogodki ne ponovijo.

Kot so zapisali v sporočilu za javnost, gre za pomembno sodelovanje med različnimi javnimi ustanovami, ki jim je zaupana skrb za ranljive prebivalce, vendar jim pristojni v Sloveniji hkrati ne namenjajo dovolj strokovne, kadrovske in materialne podpore, da bi svojo nalogo lahko opravljali na najvišji ravni. "Sledljivost pacientov mora biti zagotovljena v celotni zdravstveni oskrbi, predvsem pri starostnikih, ki so v oskrbi socialnih ustanov," so zapisali.

Predsednica zbornice Bojana Beović je ob obisku v primorski regiji v izjavi za medije poudarila, da dogodek opozarja na kadrovske razmere v slovenskem zdravstvu, ki postajajo kritične. "Glede na to, da smo starajoča družba, da potrebujemo zaposlene, usposobljene ljudi, ki bodo skrbeli za starostnike tako v bolnišnicah kot v okolju socialnih domov, je treba te poklice ustrezno nagraditi oziroma jih narediti privlačne," je dejala. Opozarja, da slabo preskrbljena kadrovska zasedba povečuje možnosti, da se pojavijo takšne napake, kot se je zgodila v Celju.

Obenem je treba po njenih besedah poskrbeti tudi za boljše pogoje dela. "Bolnišnice so stare desetletja, bolniki nam dobesedno ležijo po hodnikih, to je grozen položaj za bolnike in tudi za zdravstveno osebje, ki tam dela," je dejala. Da bi bili preskrbljeni, tako na področju zdravstvenega kot socialnega varstva, bo treba za to nameniti več sredstev, je še poudarila.