Indonezijski preiskovalci so zdaj objavili poročilo o nesreči letala Lion Air, v katerem so ugotovili, da je do nesreče vodila vrsta med seboj povezanih dejavnikov. Predvsem so nesrečo pripisali odzivu pilota in napačni predpostavki družbe Boeing o tem, kako se bo pilot odzval ob okvari letala.

Letalo Lion Air je 29. oktobra strmoglavilo kmalu po vzletu z letališča v Džakarti, pri čemer je umrlo vseh 189 potnikov na krovu. Zaključno poročilo indonezijskega odbora za varnost v prometu je pokazalo, da je ključnih vzrokov za nesrečo devet, vsi pa so med seboj povezani. "Če se eden od njih ne bi zgodil, se nesreča morda ne bi zgodila," je na tiskovni konferenci dejal preiskovalec Nurcahjota Utoma.

V poročilu na 353 straneh so ugotovili, da so letalo morali še pred zadnjim poletom prizemljiti zaradi težave v pilotski kabini, ki je letalski sistem ni pravilno zapisal, zato je tudi niso pravilno popravili, poroča BBC.

Tudi ključni senzor za uravnavanje nosu letala, ki so ga morali pred poletom zamenjati in so ga kupili iz servisne delavnice na Floridi, ni bil pravilno preizkušen.

Sistem MCAS nos letala potiskal navzdol

Ta senzor je podatke dovajal v samodejni sistem za izboljšanje manevrskih lastnosti (MCAS). Preiskovalci so se v iskanju vzroka za nesrečo osredotočili na to programsko opremo, ki je zasnovana tako, da prepreči zaustavitev modela 737 Max.

Identificirali so težave s sistemom, ki je zaradi napačnega delovanja nos letala potiskal navzdol. Piloti so lahko po poročanju BBC-ja sistem začasno izklopili, vendar se je zaradi napake v branju senzorja sistem vedno znova vklopil, zaradi česar so se morali piloti boriti za nadzor nad letalom in medtem brskati po priročnikih za letenje.

Pilot predal kontrolo kopilotu

Poročilo še ugotavlja, da je imel prvi kopilot težave na izobraževalnih treningih in pri memoriziranju postopkov. Kopilot je tudi manevriral z letalom, tik preden se je to začelo spuščati. Pri tem gre tudi za napako pilota, ki kopilota ni pravilno seznanil z dogajanjem, ko mu je predal kontrolo nad letalom, medtem ko se je vsa posadka borila, da bi boeinga ohranili v zraku.

Preiskava še ugotavlja, da je v dnevniku vzdrževanja letala manjkalo 31 strani, posadka pa je imela tudi težave pri komunikaciji s kontrolorji letenja. Kot poroča francoska tiskovna agencija AFP, so preiskovalci nesreče družinam žrtev ugotovitve predstavili v sredo v Džakarti.

Indonezijski preiskovalci so že v izsledkih preliminarne preiskave navajali, da so ključni dejavniki nesreče mehanične in dizajnerske pomanjkljivosti. Boeing je trdil, da je šlo za nesrečno sosledje dogodkov.

Analitik: Glavni vzrok nesreče še zmeraj sistem MCAS

BBC-jev analitik Theo Leggett poudarja, da je za nesrečo res krivo sosledje dogodkov, ki pušča odprtih veliko "čejev", vendar je v osrčju težave še zmeraj sistem MCAS – za napake katerega piloti niso vedeli in ki ga Boeing ni popravil tudi po nesreči v Indoneziji, kar je vodilo v drugo nesrečo v Etiopiji. Šele po tisti nesreči je moral Boeing prizemljiti celotno floto 737 Max.

Indonezijske oblasti so Boeingu na podlagi poročila predale priporočila, da prenovi sistem MCAS in zagotovi zadostne informacije o sistemu v priročnikih ter na treningih za pilote. Boeing, katerega dobički so se v tretjem četrtletju tega leta prepolovili na 895 milijonov dolarjev (805 milijonov evrov), je sporočil, da "bo naslovil priporočila" ter da "sprejema ukrepe za povečanje varnosti letala 737 Max, s katerimi bi preprečili, da bi se pogoji kontrole letenja, ki so se zgodili v tej nesreči, kadar koli ponovili".