Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu ministrstva za zdravje je končal sistemski nadzor septembrske zamenjave identitete dveh bolnikov v celjski bolnišnici.

Kot so v petek sporočili z ministrstva za zdravje, komisija z veliko verjetnostjo ugotavlja, da je do zamenjave bolnikov prišlo v prostorih triaže urgentnega centra Splošne bolnišnice (SB) Celje. Šlo je za zamenjavo identitete dveh bolnikov, ki so ju v celjsko bolnišnico z istim reševalnim vozilom pripeljali iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.

Splošna bolnišnica Celje je prejela poročilo o sistemskem nadzoru in v odzivu zapisala, da je tako kot bolnišnični izredni interni strokovni nadzor tudi sistemski nadzor ugotovil, da je do zamenjave identitete dveh bolnikov prišlo v prostorih triaže urgentnega centra Celje.

Pri tem so, kot so navedli, "nadzorniki ugotavljali, da je k temu najverjetneje pripomogel predhodni administrativni vpis obeh bolnikov, ki je bil zaporedno obrnjen glede na sam potek oz. zaporedje obravnave posameznega bolnika v triažnem prostoru".

Napaka je po navedbah bolnišnice nastala v postopku predaje bolnika, neposrednega storilca napake pa tudi ta nadzor ni opredelil. "Komisija je namreč med nadzorom ugotovila več sistemskih pomanjkljivosti, ki so najverjetneje kot splet nesrečnih okoliščin privedle do zamenjave identitete med bolnikoma," so zapisali in dodali, da so takoj po neželenem dogodku v bolnišnici preverili protokole preverjanja identitete v posameznih procesih zdravljenja, ki potekajo v bolnišnici, in jih dopolnili z ustreznimi kontrolnimi mehanizmi, da bi zmanjšali možnost ponovitve takšnega dogodka.

"Zdaj jih bomo preverili in uskladili še s priporočili in ukrepi komisije, ki je opravila sistemski nadzor," so še navedli v bolnišnici, kjer so spet izrazili obžalovanje zaradi neželenega nesrečnega dogodka.

Napačna identifikacija bolnikov

V času zdravljenja je, kot je znano, eden od omenjenih dveh bolnikov umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili o smrti obveščeni svojci napačnega bolnika. Za napačno identifikacijo so izvedeli pozneje, ko so umrlega že pokopali.

Ministrstvo za zdravje je nato sprožilo postopke za uvedbo sistemskega nadzora v SB-ju Celje, Zdravstvenem domu (ZD) Sevnica in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.