Oktobra 2023 je 80-letna srčna bolnica odšla na preiskave v izolski Medicor. Tam so jo zadržali in opravili nujno operacijo. Nekaj ur po posegu je bolnica umrla. Ker se je izkazalo, da je bilo v njeno obravnavo vpletenih več zaposlenih, ki niso imeli ustreznih dovoljenj, jim je zdravstveni inšpektorat takrat prepovedal samostojno delo v zdravstveni dejavnosti do vpisa v register. Ob smrti pacientke oktobra 2023 je bilo, denimo, v njeno obravnavo vključenih 16 ljudi, od tega jih je le osem izpolnjevalo pogoje za samostojno opravljanje dela v zdravstveni negi.

Izredni nadzor Zbornice zdravstvene in babiške Slovenije nege pa razkriva še druge nepravilnosti. Najbolj bode v oči nepopolna dokumentacija, v konkretnem primeru na primer manjka negovalna dokumentacija, pri nekaterih drugih dokumentih pa prihaja do skrb vzbujajočih razhajanj. V Medicorju bolnikom ne nameščajo identifikacijskih zapestnic, vsi potrebni dokumenti niso vedno izpolnjeni, tako na primer manjka negovalna dokumentacija umrle bolnice. Pri zapisih ur pri operaciji bolnice je 60 minut razlike. Različna so tudi poročila o uporabljenem materialu med operacijo. "V dokumentih, ki jih je veliko, od medicinske dokumentacije in negovalnega poročila do operacijskega zapisnika, se nekateri podatki razlikujejo. Konkretno o uvedenih drenažnih cevkah, ki so bile vstavljene pri pacientki. Število se ne ujema," pojasnjuje predsednica Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije Monika Ažman.

Nadzornike je presenetilo tudi ravnanje s krvnimi komponentami bolnice: "V transfuzijsko službo so bile vrnjene še v času, ko je potekala revizijska operacija. Dejansko krvne komponente niso bile nudene. Ali bi morale biti, pa je stvar zdravljenja, ki je v pristojnosti nosilca dejavnosti. In to je tisto, kar predvidevamo, da bi morala z nadzorom ugotavljati zdravniška zbornica."

Podatki o zaposlenih izvajalcih zdravstvene nege se ne ujemajo s podatki iz Registra izvajalcev zdravstvene dejavnosti in delavcev v zdravstvu, še navaja poročilo. Zaposleni se ne izobražujejo skladno z zakonodajo, večina se jih redno udeležuje le mednarodne konference, ki jo organizira kar njihov delodajalec. Večina zaposlenih v zdravstveni negi nima opravljenega tečaja temeljnih postopkov oživljanja.

Poročilo niza še več dejstev, zaradi katerih se poraja dvom o usposobljenosti zaposlenih. Diplomirane medicinske sestre in tehniki zdravstvene nege opravljajo v glavnem enak obseg dela, čeprav so razmejitev in kompetence enega in drugega jasno določene. Več zaposlenih se izobražuje ob delu, in to s študijem na daljavo na Slovaškem, obvezno praktično usposabljanje pa opravijo kar v Medicorju, kjer približno 14 dni v spremstvu medicinske sestre krožijo po notranjih enotah. Vodenje uvajanja ni pregledno, še ugotavlja nadzor.

Zbornica podjetju izdala 17 priporočil

V Medicorju, ki sicer deluje kot delniška družba na treh lokacijah po Sloveniji, nimajo vzpostavljenega celovitega sistema poročanja o varnostnih incidentih, še razkriva poročilo. Tudi smrt 80-letnice ni bila obravnavana kot opozorilni nevarni dogodek, čeprav navodila ministrstva za zdravje to zapovedujejo.

To je prekršek, na podlagi katerega bi morali družbi odvzeti dovoljenje za opravljanje dejavnosti, sta prepričani hčerki pokojnice, ki želita ostati neimenovani. "V tem konkretnem poročilu beremo, da je predsednica uprave izjavila, da ni bila seznanjena z navodilom, da je treba o opozorilnih nevarnih dogodkih poročati na ministrstvo. Ta navodila veljajo od leta 2002," sta kritični.

Prepričani sta tudi, da zgodba njune mame ni osamljena: "V relativno kratkem obdobju sta do naju prišli še dve zgodbi o nepričakovanem smrtnem primeru po operaciji in tudi dve izredno tragični zgodbi s trajnimi poškodbami." Ker poročil o teh smrtih ni, sestri domnevata, da tudi ti dogodki niso bili zavedeni v skladu s pravili. Zato apel pristojnim: "Skrajni čas je, da se v Sloveniji nehamo sprenevedati. Skrajni čas je, da institucije nehajo pomagati pometati napake pod preprogo. Skrajni čas je, da se zavemo, da je varnost zdravstvene obravnave prva pravica pacientov."

Hčerki pokojnice sta razočarani tudi nad rezultati nadzora, po katerem je zbornica podjetju izdala 17 priporočil. To je premalo, sta prepričani: "Ugotovitve iz jedra poročila so v popolni disonanci s priporočili, ki so eno veliko razočaranje in slaba prognoza za varnost pacientov v prihodnje."

Sorodna novica Očitki o nepravilnostih v medicinskem centru Medicor, kjer pravijo, da gre za gonjo

Ministrstvo: Sistemski nadzor še ni končan

Naše pristojnosti so omejene in se nanašajo izključno na priporočila, pa odgovarjajo na zbornici zdravstvene in babiške nege. "Pritožba svojcev je bolj kot ne vezana na samo zdravljenje. Zbornica zdravstvene in babiške nege pa ni pristojna za diagnosticiranje, za zdravljenje, skratka, za vse postopke in posege, ki vključujejo neposredno zdravljenje. Tako da naš apel ob prejemu pritožbe je bil na ministrstvu za zdravje, da se uvede sistemski nadzor. Ministrstvo za zdravje nam je v povratnem odgovoru naložilo izredni strokovni nadzor in to smo tudi storili." Dodaja še, da so poročilo o nadzoru že posredovali tako ministrstvu kot zdravniški zbornici.

Za komentar smo jih prosili tudi mi. Na zdravstvenem ministrstvu so pojasnili, da so uvedli sistemski nadzor, ki pa še ni končan, in dodali, da postopkov, ki potekajo, ne komentirajo. Na odziv zdravniške zbornice smo čakali zaman.

Z vprašanji smo se obrnili tudi na medicinski center Medicor. Direktorica Metka Zorc je trenutno v ZDA, zato podrobnih pojasnil nismo dobili. V kratkem telefonskem pogovoru je povedala le, da je bil operativni poseg pri bolnici nujno potreben, dokumentacija v povezavi s konkretnim primerom pa da je bila pregledana na internem in mednarodnem strokovnem nadzoru. Dodala je še, da je odstotek smrtnosti v njihovem zavodu pod enim odstotkom.