V celjski bolnišnici se je septembra zgodila zamenjava identitete dveh bolnikov, ki so ju z istim reševalnim vozilom pripeljali iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.

Med zdravljenjem je eden izmed bolnikov umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili o smrti obveščeni svojci napačnega bolnika. Za napačno identifikacijo so izvedeli pozneje, ko so umrlega že pokopali. Ministrstvo za zdravje je nato sprožilo postopke za uvedbo sistemskega nadzora v SB-ju Celje, Zdravstvenem domu (ZD) Sevnica in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.

Komisija je v sklopu nadzora pregledala zbrano dokumentacijo, posnetke nadzornih kamer SB-ja Celje, opravila pogovore z vodstvi zavodov in zaposlenimi ter opravila oglede prostorov, so pojasnili na ministrstvu.

Napake v domu upokojencev ni bilo

Ocenila je, da obstaja skoraj ničelna možnost, da bi se napaka zgodila pri identifikaciji bolnikov v Trubarjevem domu upokojencev in ob predaji reševalcema ZD-ja Sevnica. Komisija z veliko verjetnostjo ugotavlja, da se je zamenjava bolnikov zgodila v prostorih triaže celjskega urgentnega centra, k temu pa je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis obeh bolnikov.

Kot potencialne razloge za napačno identifikacijo bolnikov je komisija zaznala več dejavnikov tveganja. Med drugim je poudarila, da sta bila bolnika, ki nista bila pogovorljiva in nista imela identifikacijskih zapestnic, pripeljana sočasno z enim reševalnim vozilom. Prav tako je predaja bolnikov med osebjem ZD-ja Sevnica in SB-ja Celje potekala brez listinske dokumentacije, ki je bila predana ločeno od bolnikov.

Kot dejavnik tveganja komisija navaja tudi dejstvo, da bolnikov niso spremljali svojci, zaposleni v bolnišnici pa niso vzpostavili stika z osebjem doma upokojencev, prav tako niso preverjali osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s sliko.

Interna navodila in preverjanje identitete

"Prav tako interna navodila v SB-ju Celje ne predvidevajo dodatnega preverjanja identitete bolnikov, če so ti pripeljani v spremstvu zdravstvenega osebja in z napotnicami ter preostalo zdravstveno dokumentacijo in kartico zdravstvenega zavarovanja," so opozorili.

Kot tveganje komisija navaja tudi to, da v času hospitalizacije bolnikov svojci niso prišli na obisk, čeprav je bila prepoved obiskov odpravljena. Prav tako jih osebje SB-ja Celje ni aktivno klicalo ali nagovorilo, da pridejo na obisk.

Komisija je po končanem sistemskem nadzoru predlagala nekatere ukrepe, med drugim strukturirano pisno in ustno predajo stanovalcev ob premeščanju, kjer bo iz dokumentacije razvidna sledljivost izvajalcev, ki so sodelovali pri predaji.

Nova navodila

Urgentni center v Celju mora sprejeti navodilo za delo v triažni ambulanti, iz katerega mora izhajati vsaj to, da je v triažni ambulanti lahko naenkrat sprejet le en bolnik in da mora ustna in pisna predaja potekati neposredno ob bolniku.

SB Celje mora ob tem posodobiti navodila glede identifikacije bolnikov in določiti, kako ukrepati v primeru neodzivnega bolnika.

Vzpostaviti morajo sledljiv sistem dajanja informacij svojcem osebno in po telefonu. Komisija je nekatera priporočila podala tudi reševalni postaji ZD-ja Sevnica, Uradu za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu pa vzpostavitev nekaterih sistemskih ukrepov za obvladovanje kritičnih točk pri identifikaciji in predaji bolnikov na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti za zagotovitev strokovne, kakovostne in varne obravnave bolnikov.

V komisijo urada so svoje predstavnike imenovali tudi pri Zdravniški zbornici Slovenije in Zbornici zdravstvene in babiške nege Slovenije.