Možgani so izjemno kompleksen organ, ki predstavlja bistvo človeka, tega, kar smo. V njih je skupek vseh čustev, doživetij, spominov, duševnih naporov - in motoričnih sposobnosti slehernika. Nekaj tisoč Slovencev in Slovenk letno se mora na koncu nekega dneva soočiti s tem, da je najbrž vsaj nekaj s tega seznama izgubila. Morda celo sposobnost razumevanja govora, osnove medosebne komunikacije. Nekaj tisoč se jih vpraša, zakaj ravno jaz. Pri vsakem človeku so vzroki zapleteni in različni, zato jasnega odgovora na vprašanje ni.

Je pa medicinska znanost ponudila nekaj odgovorov na vprašanje, kako zmanjšati zmožnost, da se človek znajde med nesrečno tisočerico. Pa še nekaj rešitev, kako bolezen, ko enkrat postane dejstvo, lajšati. Še več: Bojana Žvan, ena vodilnih strokovnjakinj za to področje v Sloveniji, pravi, da je možganska kap v zadnjih letih postala popolnoma ozdravljiva. Veliko je ljudi, ki s pomočjo naprednih metod počasi dobijo nazaj nekoč samoumevne sposobnosti in življenje spet zaživijo s polno kakovostjo.

A ne glede na vse bodo vedno ključne tiste prve minute. Če ob nastopu kapi, ki ni vedno jasno prepoznavna, ukrepamo hitro, lahko zdravniki in kirurgi marsikaj storijo za obnovo poškodovanega tkiva. Če se za znake ne zmenimo ali odlašamo, pa je lahko posledica tudi smrt.

Ker možganska kap nastopa hipoma in nepričakovano, je ob 10. maju, svetovnem dnevu te bolezni, dobro preveriti in si dobro zapomniti znake. Tudi zato, ker se lahko to že jutri zgodi nekomu blizu nas.

Vabljeni k branju pogovora z Bojano Žvan, predsednico sekcije za možganskožilne bolezni Slovenskega zdravniškega društva.

Kaj se dejansko zgodi v možganih med kapjo?
Možganska kap je žilna bolezen, in to ne le ena, temveč se glede na nastanek veji na več bolezni. Najpogostejša z več kot 85 odstotki je ishemična možganska kap. To pomeni, da pride do možganskega infarkta, saj se ena izmed žil v možganovini zamaši. Ker ni zadostnega prenosa glukoze in kisika, del tkiva odmre, podobno kot pri srčnem infarktu. Drugi primer: pacient ima dolga leta visok krvni tlak, zato se žila enostavno razpoči zaradi degenerativnih sprememb v njej, denimo poroznosti. Tako pride do znotrajmožganske krvavitve. Kri se razlije v možganovino in jo s tem uniči. Tretji tip bolezni je subarahnoidna krvavitev, pri njej je najpogostejši nastop anevrizme. Anevrizma je anomalija na žilni steni, ki se postopoma zaradi krvnega tlaka napihuje, tako kot balon, in se lepega dne razpoči, kri pa se razlije v tiste prostore, kjer teče možganska tekočina, v kateri plavajo možgani. Rečemo ji cerebrovaskularni likvor. Subarahnoidno krvavitev lahko povzroči tudi arteriovenska malformacija, ki pomeni patološki splet arterij in ven. Krvne žile imajo slabšo žilno steno, ki lahko poči in sproži krvavitev.

Največ ishemičnih možganskih kapi je pogojenih z zaporo v vratnih arterijah. Kako je to videti: iz srca pelje aorta, ki se razcepi v skupno karotidno arterijo, po višino spodnje čeljusti se ta razdeli v dve žili, od katerih gre ena neposredno v možgane, druga pa v obraz. Tisti, ki gre neposredno v možgane, rečemo notranja karotidna arterija, skrbi pa za prvi dve tretjini možganovine, velikih možganov torej. Karotidna arterija se razdeli na dva dela, prvega za levo, drugi pa skrbi za desno polovico možganov. V zadnji del možganov pa gresta dve vertebralni arteriji, ki se na višini velike možganske odprtine združita v eno, poimenovano bazilarna arterija. Ta skrbi za male možgane in možgansko deblo. Vse pa se razcepijo na posamezne pomožne veje.

Pod črto lahko rečemo, da za možgane skrbi sestavljen krog žil, in ko se ena počasi zapira, lahko njeno funkcijo prevzame druga, zato so možgani zelo močno zavarovani. To potrebujejo, ker nimajo nobenih rezerv ne hrane, ne kisika, ne česar koli drugega.

Druga vrsta ishemične možganske kapi je embolija iz srca, predvsem pri atrijski fibrilaciji. To je takrat, ko pride do neke motnje srčnega ritma ali trepetanja atrijev ali preddorov. Pri trepetanju se začne kri v preddvorih vrtinčiti. S tem pride do krvnih strdkov, do tromboz, podobno, kot se kri strdi pri urezninah na koži. Ti koaguli se lahko razpršijo v možganske žile, pri čemer pride do možganskega infarkta. Veliko je odvisno od velikosti strdka. Večji kot je, večjo žilo lahko zamaši, večji bo možganski infarkt.

Bližnji je tik pred tem, da doživi možgansko kap. Kako lahko to sami prepoznamo? Na kaj moramo biti pozorni?
Klinične znake možganske kapi si zapomnimo po besedi GROM. G kot govor - saj pride do motenj govora. R kot roka - saj pride do ohromelosti ali oslabelosti roke. O kot obraz - na isti strani, kot je ohromela roka, je oslabel tudi ustni kot nasmeška. M - mudi se, štejejo minute. Imamo zelo malo časa, da krvni strdek, ki je žilo zamašil, raztopimo.

Kako strdek odstranite oziroma raztopite?
Imamo posebno zdravilo, ki mu rečemo fibrinolitik. Že samo ime pove, da raztopi fibrin, vlaknasto beljakovino, ki tvori krvni strdek. Tega se da raztopiti samo takrat, ko je svež. S fibrinolizo ali trombolizo strdek odstranimo, vzpostavimo običajne funkcije pretoka krvi in pacient se lahko že naslednji zdrav odkoraka domov. Če pride pravočasno. Druga terapija je novejša, v smernicah je od lanskega leta. S katetrom gremo v dimeljsko arterijo, se prebijemo do zamašene žile v vratu ali možganih in strdek odstranimo. Tako kot čep. Postopek se imenuje mehanska revaskularizacija, bolj po slovensko pa znotrajžilno zdravljenje.

Še najučinkovitejše "zdravljenje" je, da nastanek bolezni sploh preprečimo. Kako lahko sami zmanjšamo tveganje za možgansko kap?
Vsi vemo, da možganskožilne bolezni povzročajo isti dejavniki tveganja kot srčni infarkt. Le vrstni red je drugačen. Prvi je povečan krvni tlak; recimo pri koronarni bolezni je povečan holesterol. Drugi dejavnik tveganja je že kajenje. Sledijo zadeve, ki jih ne moremo spreminjati: starost, spol, genetika.

Če je torej nekdo v moji družini doživel možgansko kap, je možnost, da jo bom tudi sam, precej večja? Koliko?
Tiste družine, kjer mlajši člani doživijo možgansko kap, imajo večjo verjetnost, da bodo tudi poznejši potomci žrtev. Genetika je močan dejavnik, a težko jo je opredeliti s točno številko. Naj za začetek postrežem z nečim drugim, s kajenjem. Kadilec ima osemkrat večjo možnost, da doživi možgansko kap, kot če tega ne bi počel. Če ima nekdo nezdravljeno arterijsko hipertenzijo, ima še večjo možnost. Genski dejavnik je tudi zelo močan. Pri mladih, ki doživijo manjšo možgansko kap ali pa prehodni ishemični napad, torej grozečo kap, pri teh vedno opravimo vso diagnostiko in poskušamo poiskati vse dejavnike tveganja, da bolnika bolj zaščitimo.

Med dejavnike tveganja uvrščamo še sladkorno bolezen, povečan holesterol, pa preveliko količino homocisteina, torej določene aminokisline v krvi. Zelo velik dejavnik tveganja je kombinacija jemanja kontracepcijskih tablet in kajenja pri mlajših ženskah. Seveda imamo še nepravilno prehrano, debelost, premajhno telesno dejavnost in stres. Ta dviguje tako krvni tlak kot krvni sladkor in holesterol. Proti vsemu temu se moramo bojevati, da se zaščitimo.

Kako je s kapjo v Sloveniji? Je pri nas tveganje za kap večje ali manjše kot v povprečju v tujini?
V zadnjih štirih desetletjih se je v razvitih državah; najbolj skandinavskih, pa Švici in Franciji, torej tam, kjer sta dobro razvita preventiva in odstranjevanje dejavnikov tveganja; pojavnost možganske kapi zmanjšala za 40 odstotkov. V nerazvitih državah se je v istem obdobju pojavnost podvojila. Mi v Sloveniji smo čisto nekje na sredini. Več kot 20 ali 30 let se incidenca ni spremenila. Smo v položaju, kjer vse boljša preventiva pripelje do višje starosti ljudi. S starostjo pa se tveganje za možgansko kap povečuje, zato se oboji nekako uravnotežijo. V Sloveniji doživi možgansko kap od 4.000 do 4.400 ljudi na leto. Ker se zdravljenje povečuje, se zvišuje tudi prevalenca, torej število obolelih za možgansko kapjo v Sloveniji. Čez prst lahko rečem, da je v Sloveniji danes od 70.000 do 80.000 ljudi, ki so doživeli možgansko kap, od tega pa jih vsako leto umre od 2.200 do 2.300.

Zgodnja umrljivost po možganski kapi je zelo različna po slovenskih regijah. Najnižja je v ljubljanski, kranjski in primorski regiji; najvišja pa v prekmurski in dolenjski. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) je leta 2011 ugotovil, da če bi povsod po Sloveniji približali umrljivost zaradi možganske kapi na raven ljubljanske regije, bi imeli 35 odstotkov manj smrti zaradi tega vzroka.

Zato ste pognali projekt Telekap. Kako deluje?
Ko sem dobila podatke, da je zaradi neenakovredne obravnave po različnih regijah umrljivost visoka, sem pomislila, da je lahko rešitev telemedicina. Že takrat sem šla v projekt in naredila načrt za nacionalno mrežo Telekap, ki se je realizirala s pomočjo ministrstva za zdravje in evropskih sredstev v okviru e-zdravja. Mreža Telekap deluje od septembra 2014, ima 12 partnerskih bolnišnic. Osrednji svetovalni center je v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. Od tu se praktično vodi zdravljenje v teh dvanajstih bolnišnicah. Svetovalec je vaskularni nevrolog, ki jih ni prav veliko v Sloveniji. Nekaj pa jih je, in ti so 24 ur na dan na razpolago. Svetovalec prek videokonferenčnega sistema klinično pregleda pacienta, njegove slike; CT možganov in drugo gradivo in se nato odloči za ustrezno terapijo. Namen je, da vsi pacienti dobijo pravočasno trombolizo na kraju samem, v domači bolnišnici. Šele nato se pogleda, ali je potrebna še obravnava v terciarnem centru, kot je, denimo, ljubljanski ali mariborski UKC.

Koliko časa ima nevrolog na voljo? Po koliko minutah ali urah brez kisika ter glukoze možganska celica odmre?
Časovno okno za zdravljenje trombolize je odprto štiri ure in pol. Pozneje je že tkivo tako okvarjeno, da ni več vrnitve. Prej kot damo zdravilo, boljši je učinek, več tkiva rešimo. Merimo na tisto tkivo, ki je še povratno okvarjeno. Če se krvni strdek hitro razbije, lahko rešimo celotno možganovino, če pozneje, lahko rešimo del, če pa smo prepozni, pa propade celotna možganovina, za katero je skrbela zamašena žila.

Če celica resnično nima prav nobenega dotoka kisika in glukoze, nereverzibilno propade po desetih minutah. Je pa res, da možganovina ne propade nenadoma, temveč odmira postopoma. Tisti del, ki je najbolj prizadet, ki je prvi brez kisika in glukoze, bo pač propadel, tisti deli, ki so okrog njega, pa še imajo možnosti. Možgani se zanje bojujejo s prerazporeditvami. Zanje velja čas štiri ure in pol, kot smo ugotovili.

S pomočjo sistema GROM lahko pomagam drugemu. Kako pa pri sebi, če sem sam, vidim prve znake prihajajoče kapi?
Če pri sebi opaziš znake, moraš nemudoma poklicati na 112, zaklicati možganska kap in svojo lokacijo. Možganska kap je redko nenadna, kot je recimo pri krvavitvah, in pacient ima dovolj časa, da pokliče. Razen, če se zjutraj zbudi v takem stanju. Včasih, če je prizadeta dominantna možganska polobla, pacient ne more ne govoriti ne razumeti govora, po eni strani telesa popolnoma ohromi. Takrat zelo težko sam pokliče. Ampak večinoma je pacient z nekom v družbi ali s svojci. Bistveno je čim prej poklicati reševalce, ki nato pacienta pripelje v bolnišnico, kjer imamo razpleteno našo mrežo za trombolizo. Za naprednejša zdravljenja pa, kot sem že dejala, nato analiziramo in se dogovorimo.

To je bilo, kar se tiče možganskega infarkta. Druga stvar je možganska anevrizma. Znaki zanjo so nenaden, hud glavobol.

Ali drži, da je to lahko najmočnejši glavobol v življenju?
To je najhujši glavobol v življenju, ki mu lahko sledi kratka izguba zavesti. Pacient nato občuti trd vrat, pogosto bruha in mu je slabo. Vse to je seveda znak, da ga je treba čim prej prepeljati v ustrezno ustanovo, terciarni center, saj potrebuje bodisi kirurško bodisi znotrajžilno zdravljenje. Večinoma uporabljamo znotrajžilno zdravljenje, medtem ko je mikrokirurgija dopolnilna metoda, takrat, ko žila s katetrom ni dosegljiva. Takrat pride v poštev nevrokirurško zdravljenje.

Znotrajžilno zdravljenje je videti tako, da s katetrom prideš do mehurčka, do te anevrizme, in jo izpolniš s s posebnimi spiralami, ki so običajno iz titana. S tem povzročimo trombozo, strjevanje krvi v mehurčku. Tako anevrizmo izključimo iz obtoka in preprečimo drugo krvavitev. Bolj kot je obsežna prva krvavitev, bolj je pacient ogrožen. Tu je smrtnost še vedno 50-odstotna. To je visoka smrtnost, ki se v zadnjih letih po svetu ne spreminja. Veliko je zapletov in veliko pacientov umre že na poti do nas.

Na leto nekaj nad 4.000 ljudi doživi možgansko kap. Koliko med njimi jih takoj umre?
Težko točno rečem, ker nimamo registra. Ampak med tistimi, ki pridejo v bolnišnico, je umrljivost od 15- do 16-odstotna. V drugih perifernih bolnišnicah je višja, do 22-odstotna. Bistvo projekta Telekap, ki sem ga omenila prej, je približanje teh 22 odstotkov k petnajstim.

Kakšno življenje imajo tisti, ki kap preživijo? Lahko predstavite kakšen primer, na katerega ste naleteli v dolgoletni karieri?
Imela sem že veliko pacientov. Eden izmed njih, danes zelo dejaven pri Združenju bolnikov s cerebrovaskularno boleznijo, je kap doživel zelo mlad - pri okoli 30 letih. V tistem obdobju še nismo imeli utečenega zdravljenja s trombolizo in ga ni bil deležen. Doživel je zelo hudo kap. Ni mogel govoriti, bil je popolnoma hrom po desni strani. Bil je na tem, da umre. Dolge, dolge mesece smo se z njim ukvarjali. Danes je vodja sekcije pri društvu. Začel je smučati, izumil je posebno kolo za paciente z eno ohromelo stranjo. Naučil se je ponovno govoriti. Veliko uporablja levo stran telesa in nasploh živi polnokvalitetno življenje.

Danes, ko zdravimo s trombolizo, lahko pacient že drugi dan odkoraka popolnoma brez posledic. Če pa je tromboliza rešila le del možganovine, ima pacient blago nevrološko simptomatiko, ki pa jo lahko dobro rehabilitiramo. Bodisi v Soči, če je več sistemov prizadetih, bodisi v naravnem zdravilišču, če je prizadet samo motorični sistem. Imamo vse palete zdravljenja in danes lahko govorimo, da je možganska kap reverzibilna. Je redka med nevrološkimi boleznimi, ki je povratna, ozdravljiva.

Možgani so torej zelo prilagodljivi. Če je prizadet predel, ki opravlja določeno nalogo, jo lahko pozneje prevzame drugi kos.
Možgani so nevroplastični in se prilagodijo, zlasti pri mlajših bolnikih. Zelo veliko ljudi živi z možgansko kapjo, tudi v Sloveniji. Danes je ozdravljiva, tudi če gre za možgansko krvavitev. Bistvena pa je hitrost. Poznati moramo znake, se spomniti na GROM in takoj odreagirati, in hitrejši kot smo, boljši je izid in kakovostnejše je življenje.

Zdravje Slovencev - možganska kap