Izredni upravni nadzor na Nevrološki kliniki, ki ga je zaradi primera Radan odredila ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc, je razkril številne nepravilnosti. Teh pa niso odkrili samo na področjih spoštovanja pacientovih pravic, predpisovanja in uporabe zdravil, ampak so bile nepravilnosti tudi sistemske - odkrili so kršitve delovnopravne zakonodaje, kršitve zakonskih določil o organih in organizaciji zavoda in internih aktov.

Nekatere kršitve so ugotovili le na intenzivnem oddelku nevrološke klinike, druge pa tudi na nevrološki kliniki in v UKC-ju, je pojasnila Kolar Celarčeva.

Nepravilnosti bo treba odpraviti
Ministrica je pojasnila, da je komisija pregledala skoraj 4.000 strani dokumentacije in opravila številne pogovore. Nadzor se ni dotikal strokovne usposobljenosti zdravstvenih delavcev, ampak se je ukvarjal s preverjanjem, ali so v UKC-ju ravnali v skladu s predpisi: "V presojo so vzeli interne akte in navodila UKC-ja."

Komisija je UKC-ju podala tudi ukrepe, priporočila in zahteve za izboljšanje stanja v kliničnem centru. Ministrica je poudarila, da bo vztrajala pri odpravi nepravilnosti in zahtevala, da UKC v celoti upošteva odločbo. "O odpravi nepravilnosti mora UKC poročati ministrstvu za zdravje," je povedala.

Kot je ministrica dejala za Odmeve, bodo morali 140 urkepov izvršiti v roku enega leta.

Nadzorni mehanizmi so zatajili
Opozorila je tudi, da se po razkritju dogajanja na Nevrološki kliniki na začetku letošnjega leta, ko je na dan prišla informacija, da naj bi Ivan Radan s prevelikim odmerkom kalija pospešil smrt 83-letnega bolnika, UKC ni ustrezno odzval. Po njenem mnenju so v UKC-ju po dogodku predolgo molčali, prav tako pa nevarnosti niso zaznali pravočasno, čeprav bi jo lahko. Tudi po razkritju pa so v UKC-ju ravnali nekoordinirano in neusklajeno, je dodala.

"Zdravniki, ki so v zadevi kalij zaznali oziroma bi morali zaznati sum kaznivega dejanja, pa kaznivega dejanja niso naznanili pristojnim organom, so ravnali v nasprotju z zakonom o pacientovih pravicah," je povedala ministrica. Opozorila je tudi, da so nadzorni mehanizmi, ki so znotraj UKC-ja že vzpostavljeni, zatajili oziroma se jih zaposleni niso držali. Vseeno pa je prepričana, da je "šlo za izreden in neponovljiv dogodek".

UKC bo odločbo ministrstva spoštoval
Na odločbo in poročilo ministrstva za zdravje so se odzvali tudi v UKC-ju in sporočili, da bodo odločbo ministrstva spoštovali, upoštevali pa bodo tudi dogovorjene roke.

Slabi odnosi in nespoštovanje pravil
Poročilo o upravnem nadzoru na nevrološki kliniki UKC-ja Ljubljana je danes sicer le postalo uradno in tudi potrdilo vse neuradne navedbe, ki so se že pred objavo pojavile v javnosti.

Nadzorna komisija je tako ugotovila nedelovanje zdravstvenih ekip v posameznih primerih, medicinske sestre pa večinoma mehansko sledijo navodilom zdravnika zlasti zaradi njihovih pogostih negativnih odzivov.

Odnosi med zdravstvenimi delavci na oddelku za intenzivno terapijo, kjer je deloval Radan, niso optimalni, komunikacija pogosto ni primerna oz. je nezadostna in premalo organizirana.

Težave so bile tudi pri obdukcijah, saj na zdravniškem potrdilu podatki o smrti niso izpolnjeni popolno, odločevalec za obdukcijo ni bil vedno pravilno določen, neustrezno pa so se sprejemale tudi odločitve za odstop od obdukcij. V primeru Radan nihče ni odredil obdukcije, čeprav so bile okoliščine smrti že znane.

Vrhunsko delo ali nezaznavanje težav?
Poročilo o upravnem nadzoru tudi kaže, da obveščanje o varnostnih zapletih ni potekalo skladno s pravili UKC-ja. Kot primer je komisija navedla, da je imel UKC lani hospitaliziranih dobrih 100.000 pacientov, kar bi glede na ocene Sveta Evrope pomenilo od 8.000 do 12.000 zaznanih zapletov. UKC pa jih je po ugotovitvah komisije zaznal zgolj 3.300 oz. 3,27 odstotka.

Prav tako šepa komunikacija z bolniki in njihovimi svojci, saj večinoma poteka ustno, tudi na primer pri odločanju za ukinitev terapije ali naročilo "ne oživljaj", čeprav zakon nalaga razumljiva ustna in pisna pojasnila. Bolniki in njihovi svojci tudi niso sodelovali pri odločanju o zdravstveni oskrbi in so bili o zdravljenju le obveščeni.

Več nepravilnosti so odkrili tudi na področju zdravil, kjer prihaja do ogromno napak in neskladij (nevpisana zdravila, čas predpisa zdravila, nepodpisan zdravnik, nevpisane terapije). Zdravniki so poleg tega, namesto da bi dejansko enkrat preverili stanje zalog prepovedanih drog, tega zgolj izračunali glede na porabo.

Zmeda kakovosti
Komisija je tudi ugotovila, da na področju kakovosti in varnosti v UKC-ju delujejo številni in raznovrstni organi, posvetovalna in delovna telesa ter posamezniki, interni splošni akti in dokumenti sistema vodenja kakovosti so pogosto neusklajeni, težko razumljivi, preštevilni in terminološko zelo nekonsistentni. Informacijski sistem javljanja odklonov pa v praksi ni deloval nemoteno, je ugotovila komisija.

Ugotovljene so bile še nekatere kršitve delovnopravne zakonodaje. Tako se pogodbe o zaposlitvi praviloma sklepajo za nazaj, pogosto na pogodbah ni niti datuma sklenitve. Zgodilo se je tudi, da je bila ena oseba zaposlena na kliniki za nedoločen čas, pri čemer niso dobili odobritve sveta UKC-ja.

Razporedi dela zaposlenih niso izpolnjeni glede zahtevanih podatkov, evidentiranje delovnega časa pa v praksi večinoma poteka ročno, ne elektronsko, kot to predvidevajo pravila UKC-ja, še razkriva poročilo.