K posamezniku bi morali pristopiti celostno in zajeti ne samo bioloških vidikov njegovih težav, na katere lahko vplivamo z zdravili, ampak bi morali nanj delovati tudi s psihološkimi, psihoterapevtskimi, socialnimi in rehabilitacijskimi vzvodi. V 21. stoletju namreč ni več dopustno nobene duševne motnje zdraviti le z zdravili, opozarja.

Sorodna novica Depresija: "Možganom je treba dopovedati, naj se zbudijo."

Psihiatrinja Vesna Švab je zaposlena v Centru za duševno zdravje za odrasle v Zdravstvenem domu Logatec, ki je eden izmed do zdaj 15 novoustanovljenih tovrstnih centrov po državi. Vsak center pokriva več zdravstvenih domov na nekem regionalnem območju. Ljudem z duševnimi težavami in njihovim svojcem omogoča hitro in celostno pomoč. Ekipa strokovnjakov, v kateri so psihiatri, psihologi, medicinske sestre, delovni terapevti in socialni delavci, nudi različne oblike pomoči, kot so podpora, zdravljenje, svetovanje, izobraževanje in psihoterapija. Poleg centrov za odrasle so v Sloveniji do zdaj odprli tudi 16 centrov za duševno zdravje otrok in mladostnikov.

Neenakost, revščina, brezposelnost, epidemije, vojne ... Kako pomemben je vpliv družbenih razmer na naše duševno zdravje? Ali je depresija primarno družbeno pogojena ali posledica biokemičnih procesov v naših možganih?

Povezava med depresijo in slabim družbenoekonomskim položajem je tako trdno dokazana, da Svetovna zdravstvena organizacija opozarja, da je socialno-ekonomsko stanje posameznika ena izmed poglavitnih determinant njegovega duševnega zdravja. Vendar pa revščina, neenakost in izključenost niso edini dejavniki, ki vodijo v duševno stisko. Sovpadati morajo z dedno zasnovo, osebno občutljivostjo oziroma s psihično opremljenostjo, s katero stopamo v življenje. Na depresijo torej ne moremo gledati le kot na napako v delovanju možganov, ampak kot na dinamično neravnovesje, ki nastane zaradi sovplivanja bioloških, psiholoških in zunanjih obremenitev. Neposrednega dedovanja ni, prav gotovo pa se podeduje neka ranljivost za razvoj depresije. Iskanje gena, ki bi ga bilo mogoče popraviti, se je izkazalo za iluzijo, saj je depresija odvisna od sklopa genetskih dejavnikov, na katere močno vpliva okolje.

Ne gre torej za to, da psihiatri medikalizirate ljudi, ki bi namesto psihoterapije in antidepresivov potrebovali predvsem izboljšanje svojega družbenega položaja?

V 21. stoletju iščemo neko ravnovesje med različnimi teoretičnimi izhodišči pri pojasnjevanju duševnih motenj, ki so sama po sebi redukcionistična. Razumeti človeka zgolj kot neravnovesje nevrotransmitorjev v možganih je nesramno in ponižujoče do njega. Po drugi strani pa je reči, da so duševne bolezni zgolj družbeni konstrukt, kar so zagovarjale antipsihiatrične teorije že v 60. letih prejšnjega stoletja, podcenjujoče ne samo do stroke, temveč tudi do vseh, ki trpijo in ki vedo, kako hudo je živeti z duševno težavo. Pri duševnih motnjah gre, kot sem omenila, za kombinacijo različnih dejavnikov, pri čemer pa je teža ekonomskih in socialnih dejavnikov tako velika, da jo je treba upoštevati pri načrtovanju služb in politik na področju duševnega zdravja.

Podobno razmišlja tudi belgijski psiholog in psihoanalitik Paul Verhaeghe, češ da psihiatrija ne bi smela ločevati tega, kar je v človekovi glavi, od družbenega konteksta. Občutek ničvrednosti, denimo, po njegovem izhaja iz prevelike dohodkovne neenakosti v družbi in je nekaj najhujšega, kar nas lahko doleti.

Verhaeghejevi tezi pritrjujejo podatki velikih pregledov razširjenosti duševnih motenj, ki kažejo, da so duševne motnje najpogostejše v ZDA, ne pa recimo v kateri izmed najrevnejših držav sveta. V skladu s teorijo, da je revščina neposredno povezana z duševnimi motnjami, bi moralo biti ravno obratno. Mogoče je domnevati, da so v ZDA duševne motnje tako razširjene ne zaradi tega, ker bi bile tam družbenoekonomske razmere tako slabe, temveč predvsem zaradi velike družbene neenakosti. Če poenostavim, ljudje zelo težko prenašamo, da garamo iz dneva v dan, pa vendarle ne moremo doseči nekih privilegiranih posameznikov z boljšimi priložnostmi, kot jih imamo sami.

Depresija se torej po splošno sprejeti razlagi razvije zaradi sovplivanja različnih dejavnikov. A zakaj znanost vzrokov za njen nastanek še vedno ne zna v celoti pojasniti?

Kljub skokovitemu napredku nevroznanosti je skrivnosti še veliko. Odkar delam z ljudmi, predvsem s tistimi, ki imajo psihotične duševne motnje, me svojci sprašujejo, pa kje je vendarle že to zdravilo, ki bo pomagalo pozdraviti shizofrenijo, in zakaj ga kljub vsem finančnim vložkom v farmacevtsko industrijo in nevroznanost še vedno ni. Na področju terapije z zdravili se v zadnjem desetletju res ni zgodilo veliko, večinoma se vrtimo okoli istih substanc. Občasno propagirajo kakšno novo zdravilo, češ, zdaj bo pa vse drugače, a ni tako. Kot kaže, bomo morali pristopiti k razumevanju duševnih motenj na kompleksnejši način. Različne znanosti se bodo morale med seboj povezati, tako kot se morajo oziroma bi se morale pri obravnavi pacientov povezati tudi različne stroke. Edini preboj, ki se danes kaže, je namreč v multidisciplinarnosti obravnave. Če obravnavamo pacienta iz različnih perspektiv, lahko dosežemo premike, ki jih sicer ne bi. K posamezniku bi morali pristopiti celostno in zajeti ne samo bioloških vidikov njegovih težav, na katere lahko vplivamo z zdravili, ampak bi morali nanj delovati tudi s psihološkimi, psihoterapevtskimi, socialnimi in rehabilitacijskimi vzvodi. Neverjetne preboje pri izboljšanju psihičnih stanj lahko recimo dosežemo z zaposlitveno rehabilitacijo, s tem, da ljudjem ponudimo smiselno preživljanje časa, da okrepimo njihovo ekonomsko varnost ... To so slabo raziskana področja, ves čas ob robu psihiatrične stroke, ki doslej niso nikogar preveč zanimala in za katera ni bilo namenjeno veliko denarja, izkazujejo pa izjemne možnosti, da si ljudje opomorejo.

Govorite v bistvu o personaliziranem pristopu, ko je zdravljenje vsakemu posamezniku pisano na kožo. Koliko so psihiatrične obravnave v slovenskem zdravstvu personalizirane?

Prav gotovo moramo na tem področju narediti še veliko, za to so potrebna tudi sredstva, ampak jaz bi vseeno rekla, da je sodobno psihiatrično zdravljenje personalizirano. Ne dajemo vsakemu enakih zdravil, če poenostavim, in ne delamo pri vseh enakih psihoterapevtskih posegov. V psihiatrični stroki se v tem času spet opozarjamo, da moramo razumeti vse vidike problema, kar pomeni, da ne obravnavamo le posameznikovih simptomov, ampak tudi njegove potrebe, želje, življenjske cilje, možnosti, tudi razmere v njegovi družini. V centrih za duševno zdravje odraslih, ki jih zdaj organiziramo po Sloveniji, vztrajamo pri tem, da so pristopi do ljudi in do njihovih potreb multidisciplinarni in individualizirani. Pa saj drugače tudi ni mogoče. Časi, ko so bili ljudje zadovoljni s tem, da so prišli k psihiatru in dobili antidepresive, so minili. Ljudje so ozaveščeni in pričakujejo kakovostno obravnavo. V 21. stoletju ni več dopustno nobene duševne motnje zdraviti le z zdravili.

Saj ravno to je ena izmed najpogostejših kritik na račun psihiatrov, češ da "pri njih dobiš samo škatlico tablet in na svidenje".

Takšne kritike pozdravljam. Pomembno je opozarjati stroko, da je zlasti zaradi zaprtosti za zidovi institucij in kadrovske podhranjenosti postala premalo dostopna ter da številne paciente obravnava preveč površno. A danes psihiatrija vendarle ni več takšna, kakršna je bila, ko so ustvarjali film Let na kukavičjim gnezdom. Težava je, ker nas je premalo, zato bi bilo treba del našega dela v skladu s smernicami razvoja stroke prepustiti drugim sodelavcem v timu. Medicinske sestre, patronažne sestre, (klinični) psihologi, psihoterapevti, psihosocialni svetovalci in socialni delavci lahko bistveno pripomorejo h kakovosti naše obravnave. Ni vzdržno, da psihiater več let sam vodi enega in istega pacienta, ki ima relativno malo potreb, medtem ko ga zunaj čaka 100 ljudi z nujnejšimi težavami.

V javnosti je pogosto slišati tudi očitek o (pre)dragih psihiatrih zasebnikih, pri katerih ljudje večinoma iščejo pomoč zaradi predolgih čakalnih vrst v javnem zdravstvu.

Sem slišala tudi za ceno 200 evrov na obisk. V takšnih primerih se je treba pritožiti. Prepričana sem namreč, da je ena izmed poti za izboljšanje sistema možnost, da se ljudje lahko pritožijo nad nekakovostnimi in/ali dragimi storitvami. Ob tem pa bi vendarle rada posvarila pred posplošenimi izjavami o psihiatrih kot koristoljubnih zaslužkarjih, ki so zdaj tako razširjene med ljudmi. Večina psihiatrov dela kakovostno v okviru svojih časovnih in drugih možnosti. Sicer pa čakalnih dob v psihiatriji ne bi smelo biti, in to je treba doseči s sodelovanjem vseh pristojnih služb na regionalni ravni.

Mislite tako, kot se je zdaj začelo delati v novoustanovljenih centrih za duševno zdravje odraslih po Sloveniji?

Ja, v Centru za duševno zdravje za odrasle v ZD Logatec, kjer delam, čakalnih vrst ni, podobno kot v številnih tovrstnih centrih po državi. V teh centrih ne smemo pustiti nikogar, ki potrebuje pomoč, čakati, tako kot tudi družinski zdravniki ne smejo pustiti čakati svojih pacientov. Sistem potrebuje približno to, kar je zapisano v nacionalnem programu duševnega zdravja: da se čim več kadrov prenese na osnovno raven zdravstva, da se med seboj povežejo različne službe s področja duševnega zdravja in da se ljudem omogoči pravočasna, kakovostna in dostopna pomoč. To pa lahko počnete najbolje tako, da ste blizu družinskega zdravnika, ki pozna težave v skupnosti. Že pred 30 leti so se nevladne organizacije zavzemale za to, da se storitve ponudijo tam, kjer ljudje živijo, ne pa v oddaljenih bolnišnicah in zavodih. Ta premik na primarno raven dejavnosti je ključen element reforme, ki zahteva resno politično odločenost, da se pri njem vztraja. Odporov je namreč veliko, ker je stroka še vedno ujeta za zidovi institucij. Surova resničnost pa je, da so ljudje z obravnavami v bolnišnicah in zavodih nezadovoljni in da si nihče ne želi biti tam, vsaj ne dolgo časa. Seveda, neka akutna stanja je treba reševati tudi na tej intenzivni ravni. Ampak ravnovesje med obravnavami na primarni ravni, ki obsega osnovno zdravstveno dejavnost, ter na sekundarni in terciarni ravni, ki obsegata specialistično, bolnišnično in klinično dejavnost, se mora absolutno popraviti. Stroko je treba približati ljudem.

Kako pogosta je depresija med ljudmi? Različni viri navajajo različne podatke.

Zanimivo je, da velike epidemiološke študije pokažejo precej različne številke, kar je težko razložljivo drugače kot z napako v metodi zbiranja podatkov, torej, kakšna vprašanja zastavljamo ljudem. Po mednarodnih podatkih se depresija pojavi vsaj enkrat v življenju pri približno 9 odstokih moških in 17 odstotkih žensk. Za depresijo vsaj enkrat v življenju zboli vsak šesti prebivalec. Z njo se spopada približno 2,5 odstotka otrok in 8 odstotkov adolescentov. Sicer pa nimamo nobenih dokazov, da bi se pogostost depresije večala, to pa zato, ker nimamo podatkov, kako je bilo z depresijo, preden so se začele meritve pred 20, 30 leti. Prvi porast v zgodovini merjenja pogostosti depresije smo zaznali pri covidu-19, in še to ne pri vseh delih populacije, ampak predvsem pri mladih, pri katerih pa so simptomi depresije po prvem oziroma drugem valu kar hitro izzveneli.

Včasih je verjetno težko razmejiti med depresijo in procesom žalovanja. Kateri pogoji morajo biti izpolnjeni za potrditev diagnoze depresija?

Čas in posameznikova funkcionalnost sta tista, ki razdelita med žalovanjem in depresijo. Človek, ki žaluje, je običajno dolgo časa globoko žalosten, ampak ohranja stik z drugimi, išče pomoč in funkcionira v vsakdanjem življenju. Tudi če na začetku potrebuje bolniško odsotnost, da si opomore, se čez čas, ko se občutki žalosti omilijo, vendarle želi vrniti v življenje in delo. Približno leto dni potrebujemo, da se poslovimo od ljudi, ki smo jih imeli radi. Pri hudi depresiji pa človeku zmanjka moči za vse – ne more več delati, ne more več stopati v odnose z drugimi ljudmi in ne išče več pomoči. Ogradi se od vsega, simptomi ne izzvenijo, ampak se samo še poglabljajo. Poleg tega da je žalosten, celo obupan, postane tudi brezvoljen, preplavlja ga občutek praznine. Najhujša depresija ni takrat, ko jočemo, temveč takrat, ko ničesar več ne občutimo, ko nimamo več moči in ko se ničesar več ne razveselimo. Ravno pomanjkanje veselja spada med glavna diagnostična merila.

Mimogrede, kakšen je pogled na depresijo z evolucijskega stališča? Ali ima energetska izpraznjenost, ki jo povzroča depresija, vendarle neki smisel v boju za preživetje?

To je zanimivo vprašanje. Evolucionisti trdijo, da se takrat, ko smo depresivni, ustavimo, napolnimo z močjo in se pripravimo na spopad. Psihiatri pa pravimo, da je depresivno razpoloženje pomembno tudi za samorefleksijo, da se zazremo vase, v svoje napake, zmote ... Iz vsakdanjega življenja vemo, da smo takrat, ko smo depresivno razpoloženi, bolj samokritični. Hkrati je v hitenju sodobnega sveta, ki ga vsakodnevno doživljamo, postanek, ki ga prinese depresija, morda pomemben. Odvisno seveda od teže bolezni.

Omenjate postanek, upočasnjenost. Ena izmed pogostih stereotipnih predstav o ljudeh z depresijo, ki jo tudi sami ponotranjijo, je, da gre za šibke in lene osebnosti, ki ne znajo razreševati svojih težav.

V tem času je postalo družbeno nesprejemljivo, tudi pod vplivom medijev, govoriti o človeku, ki ima depresijo, da je len. Ljudje te oznake verjetno ne bodo več uporabili, se bo pa stigmatizacija kazala prek drugih diskriminatornih ravnanj, na primer prek sporočanja o nemoči, češ, bomo že mi poskrbeli zate, ker ti ne moreš. Že v antiki so se spraševali, ali je občutljivost pri človeku res njegova pomanjkljivost ali pa morda prednost, zaradi katere ga je treba še posebej spoštovati, saj ima tak človek več empatije do drugih. Mene mogoče nihče v življenju ni bolje razumel od mojih pacientov, ki so že na vratih ordinacije kljub moji profesionalni drži ugotovili, v kakšnem razpoloženju sem. Začutili so, če nisem bila v dobri koži.

Katere osebnostne značilnosti poleg občutljivosti še predstavljajo tveganje za razvoj depresije?

To so precej raziskovali in odkrili dva osebnostna elementa, ki bi lahko bila povezana z večjo depresivnostjo: prvič, znanstveniki temu pravijo nevroticizem, ko kompliciramo v življenju, ko smo čustveno nestabilni, in drugič, introvertiranost, ko se zapiramo pred drugimi in skušamo svoje težave rešiti sami, češ "sram me je poiskati pomoč, ker biti v duševni stiski pomeni biti šibek". A naj ponovim, mi nismo odvisni le od svoje biološke in psihološke danosti, temveč gre pri depresiji za kombinacijo notranje občutljivosti in stresa iz okolja. Občutljivi ljudje zmorejo manj stresa kot drugi ljudje, zato se morajo pred dolgotrajnimi, ponavljajočimi stresi varovati, kolikor se pač da.

Stigma, o kateri govorite, je ena glavnih razlogov, da ljudje ne iščejo pomoči pri psihiatru ali psihoterapevtu. A marsikdo tudi ne prepozna svojih težav ali pa meni, da so nerešljive.

Tako je, bi pa omenila še dva dejavnika, in sicer dostopnost in kakovost služb na terenu. Vi ste lahko še tako pripravljeni poiskati pomoč, ampak če je nimate kje, tega seveda ne boste naredili. Recimo v Pomurju smo pred nekaj leti imeli samo dva psihiatra koncesionarja. Zdaj smo te službe nekoliko okrepili, a smo še vedno so daleč od tega, da bi bile zadostne. Torej pomoči ne poiščemo, ker je nimamo kje iskati. Druga možnost pa je, da jo poiščemo, a tam doživimo nekakovostno obravnavo. Recimo, da ste v hudi duševni stiski, ali pa še huje, da je v stiski vaš otrok, pokličete psihiatra, in ta vam reče: "Oprostite, šele čez dve leti." Takšna nesramnost vas bo za vedno odvrnila od tega, da bi še kdaj iskali pomoč. Rekli si boste: "Pomagal si bom sam, kakor vem in znam."

Kako pojasniti paradoks, da ženske sicer pogosteje zbolevajo za depresijo, moški pa pogosteje naredijo samomor?

Ženske skoraj dvakrat pogosteje poročajo o depresivnih simptomih kot moški, vendar pa je pri moških skoraj trikrat več samomorov. Še vedno nimamo zadovoljivega odgovora, zakaj ta razlika. Ves čas se vrtimo okoli razlag, ki so vezane predvsem na nekatere značilnosti spolov, češ, moški so bolj vase zaprti in bolj skrivajo svoje težave kot ženske. Bojim se, da to ni dovolj dobra razlaga. Na enem od mednarodnih kongresov, ki sem se ga udeležila pred leti, je bilo rečeno, da je v eni od azijskih držav pogostost samomora med moškimi in ženskami enaka. Spomnim se, da je kolega iz te države dejal, veste, ni naš problem v tem, da je stopnja samomora pri nas enaka, ampak je vaš problem, da imate vi takšne razlike. Zahod se mora vprašati, kaj dela moškim, da tako pogosto svoje depresivno stanje končajo s samomorom. Menim, da je odgovor kompleksen. Razlogi so delno biološki, delno kulturni, pomemben dejavnik je tudi pogostejša odvisnost od alkohola pri moških, kar vodi v večjo impulzivnost. Eden od razlogov pa je morda tudi ta, da moške ne sprašujemo o depresiji na pravi način, torej da nismo razvili ustreznega nabora vprašanj, s katerimi bi zajeli vse načine, na katere se depresija izkazuje pri moških. Depresiven moški je lahko nasilen, jezen, pije alkohol, se razburja. Vendarle teh ljudi večinoma v praksah ne obravnavamo kot depresivne. Del problema je torej lahko tudi v prepoznavanju depresije pri moških.

Stereotipi, ki izvirajo iz družbeno dodeljenih spolnih vlog, so še posebej trdovratni. Je pravi odgovor nanje vztrajna destigmatizacija duševnih motenj?

Raziskave v resnici kažejo, da je prišlo do boljšega prepoznavanja duševnih motenj, tudi samomorilnega vedenja, kar se odraža v zmanjšanju števila samomorov v Evropi in drugje po svetu. Vendar pa se je prepoznavanje depresije izkazalo kot zelo uspešno varovalo pred samomorom predvsem pri ženskah, pri moških pa, kot sem prej pojasnila, niti ne. Na splošno bi rekla, da je družbeno gibanje za destigmatizacijo duševnih motenj že precej pripomoglo k zmanjšanju predsodkov o duševnih motnjah, k temu, da smo bolj odprti za težave drugih in da prej poiščemo pomoč. Gledam mlade – kadar jim gre slabo, se pokličejo in si zaupajo svoje stiske. Moja generacija tega prav gotovo ni počela, mi smo na vsak način poskušali svoje težave rešiti sami.

Psihiater Miran Možina temu pravi kultura deljenja ranljivosti.

To je res lep izraz. Ob tem bi opozorila, da če se po eni strani odnos do anksioznih in depresivnih stanj, torej do lažjih oblik duševnih motenj, izboljšuje, tako da ljudje že kar sami prostodušno razlagajo okrog, da so depresivni oziroma anksiozni, se po drugi strani stigmatizacija hudih duševnih motenj, kot je shizofrenija ali odvisnosti od alkohola in prepovedanih drog, celo krepi. Že pred nekaj leti smo v mednarodnem prostoru opozorili, da smo na tem področju tako laiki kot stroka še vedno polni predsodkov, čeprav mogoče na drugačen način. Včasih smo ljudem s shizofrenijo rekli, da so nori, da so nevarni. Zdaj se to ne spodobi več, pač pa se, kot sem že omenila, vrivajo maligni predsodki o njihovi nemoči v obliki pokroviteljstva, češ, stroka mora poskrbeti zanje, oni tako in tako ničesar ne zmorejo storiti zase. Slika diskriminatornih vedenj se je spremenila in morda postala celo nevarnejša za to skupino.

Iskanje pomoči želi spodbuditi tudi NIJZ, ki je letos začel kampanjo "Nisi okej? Povej naprej." Kako lahko pomagamo človeku z depresijo? Nasvet kot "spravi se k sebi, saj ni tako hudo" verjetno ne koristi.

Najprej bi rada opozorila na problem prevelikih pričakovanj, da prepoznamo depresijo ali preprečimo samomor pri svojih bližnjih. Nikjer na svetu noben preventivni program še ni dosegel tega, da bi se ljudje res na široko naučili prepoznavati suicidalnost pri ljudeh, s katerimi živijo, in to verjetno niti ne bi bilo prav. Ne moremo pričakovati od mame, da bo ocenjevala samomorilno ogroženost pri svojem sinu ali stopnjo njegove depresivnosti. Pa saj tudi strokovnjaki pri vsem, kar znamo, velikokrat ne prepoznamo depresivnega človeka s samomorilno ogroženostjo. Nekaterih samomorov se na žalost ne da preprečiti. A ne glede na to velja, da je vsaka pomoč boljša kot nobena. Pristna skrb, pa četudi je izrečena z napačnimi besedami, je boljša kot nikakršna skrb. Da mi je mar za nekoga, lahko izrazim tudi z napačnimi besedami, ampak moja neverbalna komunikacija, moj izraz, zven mojih besed, je tisto, kar lahko reši življenje. Pomembna je tudi pomoč pri vsakdanjih življenjskih opravilih, kot sta skrb za gospodinjstvo in varstvo otrok. Zagotovo pa nikomur, ki je depresiven, ne pomaga, če ga prehitro silite v sicer koristne dejavnosti, ki jih (še) ne zmore.

Kot so, na primer, telesne dejavnosti? Zakaj gibanje na svežem zraku tako pozitivno vpliva na razpoloženje?

Gibanje v naravi sprošča in omogoča, da ima sonce svoj antidepresivni učinek. Tudi pogovarjati se je lažje, če smo v gibanju. Hkrati pa je športna dejavnost smiselna dejavnost, ki ima neki cilj, kar krepi motivacijo. Če se odpravim na Šmarno goro, želim morda na vrhu popiti kavo ali pa izboljšati kondicijo. Pa še nekaj – pri tej dejavnosti smo vsi enaki, in bolni in zdravi. Možnost krepitve psihične in fizične moči z gibanjem namreč ni omejena le na zdrave, telesno pripravljene, uspešne ljudi.

Ali je depresija ozdravljiva, kako jo zdravite in ali jo je mogoče celo preprečiti?

Depresija je motnja, ki se odlično zdravi. Treba pa je pravočasno poiskati pomoč. Res je nesmiselno, da se ob vsem znanju o depresiji, ki ga imamo danes, odlaša z iskanjem pomoči. Po mednarodnih smernicah, ki jih upoštevamo tudi pri nas, je treba najprej poskusiti s psihoterapevtskimi pristopi, za zdravila se odločimo, če smo s psihoterapijo neuspešni. Seveda včasih takoj predpišemo antidepresive, če vidimo, da je stanje tako hudo, da je potrebna takojšnja pomoč. Predpisujemo tudi druga zdravila, ki lahko okrepijo delovanje antidepresivov, a le v nekem prehodnem obdobju. Pristope je torej treba kombinirati. V centru za duševno zdravje v Logatcu, kjer delam, pozdravimo veliko ljudi, ki prihajajo z anksioznimi in depresivnimi motnjami, že s preprostimi psihoterapevtskimi pristopi – kapo dol pred moji kolegicami psihologinjami! – tudi brez zdravil ali pa jih hitro ukinemo. Glede preprečevanja pa – obstaja veliko študij, ki pravijo, da bi z ustreznimi preventivnimi in promocijskimi programi lahko zmanjšali pogostost depresije celo za četrtino. A to še ni popolnoma dokazljivo, ker kljub vsem preventivnim programom se število ljudi z depresijo ne zmanjšuje.

Na žalost so čakalne vrste za vedenjsko-kognitivno psihoterapijo, ki je dokazano učinkovita pri zdravljenju depresivnih motenj, izjemno dolge.

Res je. A obstajajo tudi druge oblike pomoči zunaj psihoterapevtskih tehnik, kot jih recimo ponuja vedenjsko-kognitivna terapija, ki jih lahko uporabljamo, ker so dokazano uspešne. Psihoterapija je večinoma vzpostavljanje terapevtskega odnosa, ki omogoča človeku, da okreva, in ta odnos ni nujno samo s psihiatrom, psihoterapevtom ali s kliničnim psihologom, ampak se lahko terapevtski odnos vzpostavi tudi med medicinsko sestro in pacientom, med pacienti, med svojci, v družinah. Trdim, da lahko vsakomur, ki pride v center za duševno zdravje, s pomočjo psihologov, ki niso klinični psihologi, ponudimo vsaj enostavne, podporne psihoterapevtske obravnave, ki mu pomagajo splezati iz stiske. Ena od oblik pomoči je tudi psihoizobraževanje – to da se s pacientom pogovorite, da razume, kaj se z njim dogaja, da lahko vpliva na potek zdravljenja, da ve, katera zdravila jemlje, zakaj jih jemlje, da svojci vedo, kako naj ravnajo. Že samo s tem, da človeka opolnomočimo, lahko razrešimo marsikatero stisko. Ali pa da se usedejo skupaj pacient, njegovi svojci in ekipa strokovnjakov ter se dogovorijo, kaj bodo delali v naslednjem obdobju za dosego ciljev. To so odlične metode, ki včasih premaknejo gore.

Kdaj in kje poiskati psihiatrično pomoč?

Torej, če govoriva o depresiji, so razlogi, da poiščete strokovno pomoč, prav gotovo samomorilno razmišljanje in disfunkcionalnost, ko so vsakodnevno delovanje, odnosi z bližnjimi in kakovost življenja resno okrnjeni. Danes imamo toliko različnih virov pomoči, da se ljudje že kar težko znajdejo. Obrnete se lahko na osebnega družinskega zdravnika, ki je usposobljen za prepoznavanje depresije in ve, kako pomagati. V primeru smrtne ogroženosti lahko pokličete nujno zdravniško pomoč. V Ljubljani vas lahko v urgentni psihiatrični ambulanti na Njegoševi 4 vsako dopoldne do 15. ure pregleda psihiater. V nočnem času sta v Ljubljani odprti ambulanti na Zaloški cesti in v psihiatrični bolnišnici Polje. V dopoldanskem času lahko pokličete tudi na regionalne centre za duševno zdravje za odrasle (in otroke), ki se vzpostavljajo po državi ali jim pišete po elektronski pošti. Za obisk psihiatra sicer ne potrebujete napotnice. Res pa je, da jo nekateri zahtevajo, še posebej v otroški in mladostniški psihiatriji, kjer imajo zelo velik obseg dela, in lahko tako bolje upravljajo začetne triaže.

Kaj naredite, če je depresija pri človeku odporna proti vsem oblikam zdravljenja? Je takrat potrebna bolnišnična obravnava?

Hospitalizacija je potrebna predvsem v primeru velike nevarnosti samomora. Takrat ne smemo čakati, temveč moramo zagotoviti visoko stopnjo nadzora. Depresij, odpornih proti zdravljenju, bi moralo biti zelo malo, ker imamo na voljo vrsto zdravil, ki jih lahko kombiniramo ne samo med seboj, temveč tudi z različnimi psihoterapevtskimi pristopi. Ne vem, ali poznam kakšno proti zdravljenju odporno obliko depresije, kjer se ne bi dalo pomagati. Sem pa prepričana, da je treba uporabiti ves spekter pristopov, predvsem pa ne dvigniti rok od pacienta.

Psihiater in psihoterapevt Miran Možina pravi, da zdravila potrebujemo takrat, ko se zagozdimo v ozkih soteskah anksioznosti ali potonemo v širokih močvirjih depresivnosti. Zavzema se, da se njihova uporaba zoži na upravičene indikacije. Ali jih psihiatri predpisujete prepogostokrat?

Prav gotovo se antidepresivi v današnjem času predpisujejo prepogosto, vendar pa ne toliko pri psihiatrih kot pri osebnih zdravnikih. V razmerah, ko je velikokrat premalo časa in/ali malo možnosti za druge oblike obravnave, se tako zagotovi vsaj neka oblika pomoči. Največji porast predpisovanja antidepresivov je bil v obdobju od leta 2001 do leta 2011, in sicer kar za 250 odstotkov. To ni bilo povezano z nobeno resnejšo situacijo, temveč po mojem mnenju s propagando farmacevtske industrije, ki je takrat zelo močno oglaševala antidepresive. Ampak poleg negativnih posledic, ki jih je ta porast prinesel, ker imajo antidepresivi tudi neželene učinke, je morda nekoliko pripomogel tudi k znižanju samomorilnega količnika v tem obdobju. Torej ni vse samo slabo. Osebno verjamem v kombinirane pristope.

Antidepresivi so na voljo že več kot 60 let, približno toliko časa tudi vedenjsko-kognitivna terapija. Kaj prinaša prihodnost na področju zdravljenja depresije? Beremo o ketaminu, psihobiotikih, psilocibinu, magnetni stimulaciji ...

Tisto, kar je novega, je dokazana uspešnost kombinacije različnih terapij in timsko-multidisciplinarne obravnave, saj en človek – psihiater ne more več vsega narediti sam. Tako kot ni več veliko enostavnih diagnoz, tudi ni več enostavnega zdravljenja. Pri zmerni depresiji je na primer dokazano, da imate samo z vedenjsko-kognitivno terapijo 50-odstotno uspešnost zdravljenja, če dodate zdravila, pridete do 80-odstotne uspešnosti. Če pa predpišete le zdravila, jih bo človek morda opustil že čez 14 dni. Uspeli bomo, če bo strokovna pomoč ljudem dostopna, če bo čim bližje njihovega doma, če bomo delali multidisciplinarno v sodelovanju z vsemi pristojnimi službami v lokalni skupnosti in če bomo znali izbrati pravo kombinacijo terapij, ki bodo pomagale posamezniku.

Kaj je za vas duševno zdravje? Ljudje ga običajno enačimo s srečo, z zadovoljstvom, notranjim mirom. Po drugi strani Slavoj Žižek pravi, da v sreči ljudje stagniramo, zato si poiščemo nove težave, ki nas delajo proaktivne.

Ta ideja duševnega zdravja je čisto precenjena. Popolno duševno zdravje je redko in ga morda doživimo nekajkrat v življenju, večinoma le lovimo ravnotežje. Duševno zdravje je že to, da imamo zadeve za silo pod nadzorom in da gremo naprej. Da nam uspe poskrbeti zase in za svoje bližnje. Da smo lahko občasno, ne ves čas, zadovoljni in ustvarjalni. Da torej ne stremimo k popolni sreči, popolnemu užitku oziroma popolnemu življenju.